Нормативно-правовые акты регламентирующие работу службы анестезиологии и реаниматологии в Республике Беларусь
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
В древней Руси - «языческая анестезиология». Методы - обкладывание конечности сосудами со льдом, сдавливание сонных артерий до потери сознания и др.
1799 г. Химик Г. Дэви испытал на себе действие закиси азота. «Опасные операции могут быть выполнены безболезненно»
Хорас Уэллс предложил в целях обезболивания применять закись азота, испытав её прежде всего на себе, а затем на 15 больных при удалении зубов. 1845 г. – публичная демонстрация удаления зуба под наркозом закисью азота
16 октября 1846 г. профессор Гарвардского университета Джон Уоррен в присутствии многочисленных свидетелей провел операцию по удалению опухоли шеи больному Джильберту Эбботу под эфирным наркозом, который провел дантист У. Мортон
Шотландский акушер и хирург Джеймс Янг Симпсон (1811-1870) в 1847г. - впервые применил хлороформ для обезболивания родов
Джон Сноу(1813-1858) - первый профессиональный анестезиолог - в 1847 г. опубликовал первую книгу по общей анестезии «Об ингаляции эфира», в 1858 г. опубликована вторая книга «О хлороформе и других анестетиках».
В 1879 г. В.А. Анреп открыл местноанестетическое действие кокаина, им разработаны методытерминальной и инфильтративной местной анестезии.
Джон Сноу(1813-1858) - первый профессиональный анестезиолог - в 1847 г. опубликовал первую книгу по общей анестезии «Об ингаляции эфира», в 1858 г. опубликована вторая книга «О хлороформе и других анестетиках».
В 1879 г. В.А. Анреп открыл местноанестетическое действие кокаина, им разработаны методытерминальной и инфильтративной местной анестезии.
| Н.Ф.Кравков и С.П.Федоров в 1904 г. впервые применили внутривенную инъекцию гедонала — производного барбитуровой кислоты. Выдающимся событием в истории анестезиологии стало первое клиническое применение канадскими анестезиологами Г. Гриффитом и Э. Джонсоном в 1942 г. интокострина — курареподобного препарата для расслабления мышц. Естествоиспытатель и медик Андрей Везалий восстанавливал работу сердца, вводя воздух в трахею через камышовую тростинку, т.е. за 400 лет до описания техники интубации трахеи и ИВЛ, основанной на принципе вдувания. Первые экспериментальные исследования по проведению прямого массажа сердца выполнил в 1874 г. профессор Бернского университета Мориц Шифф. В 1880 г. Нейман впервые выполнил прямой массаж сердца у человека 1656 г. Кристофер Рен использовал птичье перо для в/в иньекции настойки опия в вену собаки. 1853 г. Изобретение шприца и полой иглы. 1872 г. Хлоралгидрат введен в вену. 1934 г. Начало применения тиопентала в клинике. 1939 г. Синтезирован первый синтетический опиоид петидин. 1942 г. Начало применения препаратов кураре в клинике. 1950 г. Начало применения принципов фармакокинетики в анестезиологии. 1959 г. Разработана методика НЛА. 1960 г. Начало клинического применения диазепама. 1965 г. Начало клинического применения кетамина и пропанидида. 1967 г. Начало клинического применения фентанила. 1974 – 76 гг. Синтез суфентанила и альфентанила. 1979 г. Начало клинического применения мидазолама. Синтез флумазенила. 1984 г. Начало клинического применения пропофола. 1996 г. Начало клинического применения ремифентанила. Разработано устройство для инфузии пропофола по целевой концентрации (диприфузор). 2000 г. Разработано единое устройство для TCI инфузии пропофола и ремифентанила. 1953 г. Синтез галотана. 1960 г. Синтез метоксифлурана. 1963 г. Синтез энфлурана. 1965 г. Синтез изофлурана (не получил распространения до 1971 г. из-за технических проблем связанных с изготовлением). 1973 г. Синтез севофлурана, но применение его было отсрочено до 1994 г. из-за дороговизны синтеза и метаболизации до неорганических флуоридов. 1993 г. Синтез дезфлурана. 1990 годы. Начало клинического применения ксенона в России. 1980 годы. Разработка наркозных аппаратов, позволяющих эффективно и безопасно работать с низкопоточной анестезией. 1656 г. Кристофер Рен использовал птичье перо для в/в иньекции настойки опия в вену собаки. 1853 г. Изобретение шприца и полой иглы. 1872 г. Хлоралгидрат введен в вену. 1934 г. Начало применения тиопентала в клинике. 1939 г. Синтезирован первый синтетический опиоид петидин. 1942 г. Начало применения препаратов кураре в клинике. 1950 г. Начало применения принципов фармакокинетики в анестезиологии. 1959 г. Разработана методика НЛА. 1960 г. Начало клинического применения диазепама. 1965 г. Начало клинического применения кетамина и пропанидида. 1967 г. Начало клинического применения фентанила. 1974 – 76 гг. Синтез суфентанила и альфентанила. 1979 г. Начало клинического применения мидазолама. Синтез флумазенила. 1984 г. Начало клинического применения пропофола. 1996 г. Начало клинического применения ремифентанила. Разработано устройство для инфузии пропофола по целевой концентрации (диприфузор). 2000 г. Разработано единое устройство для TCI инфузии пропофола и ремифентанила. |
Нормативно-правовые акты регламентирующие работу службы анестезиологии и реаниматологии в Республике Беларусь
Анестезиолого-реанимационная служба в своей деятельности руководствуется законодательством Республики Беларусь: Конституцией Республики Беларусь (о бесплатном и общедоступном здравоохранении), Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении», в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года (Ведамасцi Вярхоунага Савета Рэспублiki Беларусь, 2008 г., №159,2/1460) об организации медицинской помощи, Приказ №483 от 02.05.2012 г. об организации анестезиолого-реанимационной службы в Республике Беларусь.
Организация отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР).
Широкое внедрение в клиническую практику методов ИТ и реанимации в значительной степени улучшило качество медицинской помощи населению. Это положение обеспечивается применением новейших методов диагностики и лечения, непрерывным контролем за состоянием функций организма и оказанием любого вида помощи, в том числе методов заместительной терапии.
Для того чтобы все вышесказанное могло быть достигнуто, отделение анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации (ОАИТР) должно быть соответствующим образом устроено, обеспечено кадрами, аппаратурой, медикаментами и др.
ОАИТР создается в районных, городских и областных организациях здравоохранения, является структурным подразделением организации здравоохранения, с числом коек кратным 6 (6,12,18,24) в пределах 6% общего коечного фонда организации здравоохранения и численностью врачей-анестезиологов-реаниматологов 6 и более.
В многопрофильных организациях здравоохранения с числом коек 1000 и более или в республиканских организациях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь (кардиологическую, кардиохирургическую, неврологическую, нейрохирургическую, инфекционную и др.), дополнительно (кроме отделения анестезиологии и интенсивной терапии), по согласованию с Министерством здравоохранения, с учетом объема и вида оказываемой медицинской помощи, организуются специализированные отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
| Основные задачи ОАИТР - подготовка и проведение анестезии, наблюдение и лечение в послеоперационном периоде; - проведение комплекса диагностических и лечебных мероприятий по реанимации и интенсивной терапии пациентов, поступающих из приемного отделения или других отделений организаций здравоохранения, с заболеваниями и травмами при наличии у них расстройств функций жизненно важных органов до их стабилизации, - обучение медицинского персонала учреждений практическим навыкам по реанимации и интенсивной терапии. Руководит ОАИТР заведующий, непосредственно подчиняющийся руководителю организации здравоохранения и его заместителю по соответствующему профилю. На должность заведующего ОАИТР назначается врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий стаж работы по специальности не менее 5 лет, первую или высшую квалификационную категорию. Врачи, оказывающие анестезиолого-реанимационную помощь, должны иметь квалификацию врача-анестезиолога-реаниматолога. Подготовка врачей-анестезиологов-реаниматологов производится на соответствующих кафедрах медицинских университетов на 6-м курсе (субординатура по анестезиологии-реаниматологии) и в интернатуре по анестезиологии-реаниматологии. Последипломная подготовка и повышение квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов осуществляется в соответствии с законодательством. Штатное расписание подразделений, входящих в структуру анестезиолого-реанимационной помощи, устанавливается руководителем организации здравоохранения в соответствии со штатными нормативами медицинского персонала, утвержденными Министерством здравоохранения. Оснащение медицинским оборудованием и расходными материалами всех структурных подразделений осуществляется согласно табелю оснащения, утвержденному Министерством здравоохранения. ОАИТР должно быть обеспечено: специальным оборудованием и аппаратурой для контроля и поддержания жизненно важных функций организма в соответствии со стандартами оснащения; лекарственными препаратами и инфузионными растворами для проведения интенсивной терапии в соответствии с клиническими стандартами (протоколами); специально оборудованными палатами для наблюдения и интенсивного лечения пациентов, а также помещениями для персонала, хранения оборудования, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, трансфузионных сред. |
| Принципы работы ОАИТР Показаниями для госпитализации пациентов в ОАИТР является наличие у пациента: · острого нарушения коронарного кровотока (острый коронарный синдром – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости – некупирующиеся желудочковые и наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса); · острого расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, шок любой этиологии и др.); · острого расстройства дыхания; · острого расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, эндокринной системы, паренхиматозных органов, метаболизма и т.д.); · нарушения функции жизненно важных органов и систем после оперативных вмешательств или при угрозе их возникновения; · тяжелого отравления различной этиологии (при отсутствии в данной организации здравоохранения специализированных отделений или центров). В ОАИТР отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии не направляются пациенты в вегетативном состоянии и с хроническими заболеваниями, при которых смерть является логическим завершением основного патологического процесса, а лечение сводится к облегчающей страдания терапии. Пациенты, не нуждающиеся в интенсивном наблюдении, интенсивной терапии и реанимации, переводятся в профильные отделения данной организации здравоохранения. Выписка пациентов из отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в связи с выздоровлением должна рассматриваться как неправильная организация работы отделения. При переводе пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или из него в другие лечебные отделения запись с обоснованием перевода вносится в карту стационарного больного. Решение заведующего ОАИТР отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или врача анестезиолога- реаниматолога о порядке перевода пациентов обязательно для исполнения персоналом любого профильного отделения в любое время суток. В случае отказа или задержки в приеме пациента, переводимого из отделения анестезиологии и интенсивной терапии, заведующий соответствующего профильного отделения, дежурный врач, персонал отделения несут административную ответственность. Транспортировка пациентов из отделений анестезиологии и реанимации осуществляется немедленно в любое время суток персоналом отделения реанимации и профильного отделения. |
Мониторинг дыхания
Пульсоксиметрия —это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Он входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех видах оксигенотерапии. В основе его лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (НЬО2) и редуцированным ге-моглобином (RHb). Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором, и на экран прибора выводится величина SaO2. Чтобы дифференцировать насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови, прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды. Поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на результаты измерений. Кроме SaO2, пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС. Пульсоксиметры не требуют предва-рительной калибровки, работают стабильно, а погрешность в измерениях не превышает 2—3 %. Причинами нестабильной работы пульсоксиметра могут быть избыточная внешняя освещенность, повышенная двигательная активность больного, падение сердечного выброса и резко выраженный спазм периферических сосудов. Пульсоксиметр не может «отличать» оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у больных с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.
Оксиметрия ̶ мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах. Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех больных, которым назначается оксигенотерапия. Для контроля концентрации кислорода используют 2 типа датчиков: медленный, фиксирующий только среднюю величину показателя, и быстрый, регистрирующий мгновенную кон-центрацию кислорода. Работа быстрого кислородного датчика основана на парамагнитном принципе. Эта методика позволяет регистрировать оксиграмму — графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла. Анализ оксиграммы дает возможность контролировать эффективность легочной вентиляции и пер-фузии, а также герметичность дыхательного контура. В частности, концентрация кислорода в конечной порции выдыхаемого газа тесно коррелирует с альвеолярной концентрацией, а разница концентраций кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом газе позволяет рассчитывать потребление кислорода -один из наиболее важных показателей метаболизма.
Капнография ̶ регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах —является одним из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифи-цировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии.
Графический мониторингмеханических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. До недавнего времени регистрацию дыхательных петель «объем—давление», «объем—поток» можно было проводить только на специальной диагностической аппаратуре. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими вреальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ, как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величина положительного давления в конце выдоха, и многое другое.