Патофизиология системы крови
Кровь (sanguis) - внутренняя среда организма, обеспечивающая гомеостаз, наиболее рано и чутко реагирует на повреждение тканей. Кровь - зеркало гомеостаза и исследование крови обязательно для любого больного, показатели сдвигов крови обладают наибольшей информативностью и играют большую роль в диагностике и прогнозе течения заболеваний. Патофизиология системы крови. В норме у человека 4-5 л. С учетом изменения гематокрита - соотношения объема форменных элементов крови (у мужчин 45%, у женщин 42%) к объему плазмы выделяют 3 варианта изменений объема крови(ОК): 1. гиповолемия (уменьшение) - при потере крови, сгущение крови; 2. гиперволемия(увеличение) - введение жидкости, увеличение производства эритроцитов; 3. объем крови не изменен,но изменен гематокрит. Все три вида изменений ОК по содержанию форменных элементов крови могут быть: а) олигоцитемичекие, б) нормоцитемические, в) полицитемические. Анемии. Патофизиология эритроцитов. Анемии - это состояния, характеризующиеся уменьшением кол-ва эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Наиболее важно для больного - уменьшение гемоглобина (Hb). В среднем у мужчин Hb = 150 г/л, у женщин – 140 г/л, снижение у мужчин Hb<140 г/л, у женщин < 130 г/л означает анемию. Схема кроветворения (по А.И.Воробьеву и И.Л.Черткову): I. Класс полипотентных клеток-предшественников; II. Класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников; III.Класс унипотентных клеток-предшественников; Первые три класса морфологически недифференцируемые; IV. Класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток; V. Класс созревающих клеток; VI. Класс зрелых клеток. Содержание эритроцитов у мужчин в среднем 4.5-5.0·1012/л, у женщин – 4.0-4.5·1012/л. Соотношение Hb в 1 эритроците именуется цветовым показателем (ЦП) = количество гемоглобина, деленное на количество эритроцитов. Патологические формы: 1. изменение окраски - означает нарушение содержания Hb. При окраске по Романовскому-Гимзе на предварительно фиксированный метиловым спиртом (3 мин.) или смесью Никифорова (15 мин.) мазок крови на предметном стекле наносится краска (щелочная Азур II - окрашивает кислые структуры - ядро и кислая краска Эозин - окрашивает щелочные структуры - Hb) на 15 мин., затем смыть водой, высушить и исследовать под микроскопом с иммерсионным увеличением. а) гипохромия – эритроциты бледные с просветлением в центре (кольцевидные), б) гиперхромия - из-за шарообразной формы или при мегалобластической анемии. в) анизохромия - мишенефильные эрит-роциты. Окраска протоплазмы эритроцитов по Романовскому-Гимзе может быть: а) базофильная - нет Hb, б) оксифильная - накопился Hb, в) промежуточная – полихроматофиль-ная. 2. размеры в среднем 7.5 (7.0-8.0) мкм - может быть микроцитоз - меньше 6.8 и макроцитоз - больше 8 мкм - мегалоциты. Большая вариа-бельность размеров – анизоцитоз. 3. изменение формы - пойкилоцитоз (чаще грушевидной формы или сфероцитоз). 4. появление ядерных форм эритроцитов - нормобласты и эритробласты (предшественники нормальных эритроцитов, могут быть мегалобласты. 5. патологические включения в эритроцитах - базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кабо (остатки ядерной оболочки). Схема тяжести повреждения эритроцитов при анемии: 1. анизоцитоз; 2. гипо-хромия; 3. пойкилоцитоз; 4. патологические включения в эритроцитах; 5. ядерные формы эритроцитов в периферической крови. Показатели регенерации эритроцитов. Регенерация эритроцитов - защитная реакция системы эритрона на уровне целого организма при анемия в форме усиленного воспроизводства в костном мозгу полноценных эритроцитов. Показатели: 1. Содержание молодых безъядерных форм эритроцитов в периферической крови - ретикулоцитов (при суправитальной - прижизненной окраске) или полихроматофилов. Количество полихроматофилов в крови отражает степень регенерации эритроцитов в КМ = 1%, они дозревают за сутки, но считать их трудно из-за множества оттенков и поэтому для выявления молодых форм эритроцитов применяют суправитальную– прижизненную окраску: мазок крови без предварительной фиксации красят щелочной краской Азур-1, 2, или 1% метиленовой синью в течение 15 мин. Выявляется синеватая зернистость: чем больше ретикулоцитов, тем выше степень регенерации эритроцитов в КМ и соответственно отсутствие ретикулоцитов говорит о подавлении регенерации. 2. Более точная и информативная оценка эритропоэза по состоянию костного мозга(КМ). а) В норме в КМ соотношение эритроциты/лейкоциты = 1/4, а при усилении регенерации эритроцитов может быть сдвиг 1/2; 1/1; 2/1; 3/1. Показатель полноценности эффективного гемопоэза - обнаружение в КМ преимущественно оксифильных нормобластов и сам мазок розовый - "красный костный мозг". б) Увеличение ядерных форм эритроцитов (усиленное размножение ядерных форм эритроцитов, но протоплазма не дозревает → больше базофильных нормобластов - "синий костный мозг", в) Показатели подавления эритропоэза - отсутствие в КМ ядерных форм эритроцитов, есть только лейкоциты - апластическое состояние КМ.
Классификация анемий:
1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) - среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий: а) Нормохромная А. - с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови. б) Гипохромная анемия - со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов в) Гиперхромная анемия - с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb. 2. По регенераторной способности костного мозга: а) регенераторные; б) гиперрегенераторные; в) гипорегенераторные; г) арегенераторные. 3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают: а) нормоцитарные; б) макроцитарные; в) микроцитарные. 4. По типу кроветворения анемии подразделяют на: а) анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая); б) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая). 5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий: а) анемии вследствие кровопотерь – постгеморрагические; б) анемии вследствие повышенного кроворазрушения – гемолитические; в) анемии вследствие нарушения кровообразования - B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железо-дефицитная анемия. Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими. Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов. Стадии острой постгеморрагической анемии: 1) В первое время после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия). 2) Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды (относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения). 3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того, острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема. Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, и др.), при нарушении гемостаза (гемор-рагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостом-ная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение. Картина крови. Основным гематологическим признаком хронической постгеморрагической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижении синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгеморрагические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо - и арегенераторной. Гемолитические анемии - характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химические, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов. Гемолитические анемии: ● Наследственные: 1. Эритроцитопатии: a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросферо-цитоз или А.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз); б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназа А). 2. Гемоглобинопатии: а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия); б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидно-клеточная анемия).● Приобретенная: а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, ана-эробный малярийный плазмодий); б) имунная (переливание несовмес-тимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов); в) механическая (механическое повреждение эритро-цитов при протезировании сосудов, клапанов); г) приобретенная мембра-нопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической попу-ляции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны). Наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточ-ностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов. Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды. При этом эритроциты теряют ионы калия, изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, паде-нием количества фосфолипидов и холестерина. Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эрит-роцитов). При частых гемолитичес-ких кризисах может быть реге-нераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихро-матофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится деге-неративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара). Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приоб-ретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенера-торной способности костного мозга - регенераторный, по ЦП - нормо - или гипохромной. Степень уменьшения количества эритроцитов и гемо-глобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обна-руживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно изме-ненные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорож-денных. Анемии вследствие нару-шения кровообразования. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормоблас-тического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.Этиология. 1. Недостаток витамина в пище. 2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромуко-протеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифилло-ботриозе, алкоголизме).4. Повышен-ное расходование витаминов при беременности.5. Нарушение депо-нирования витаминов в печени при ее диффузном поражении. Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нару-шение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созре-вание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемо-глобином, обуславливает гиперхро-мию (ЦП>1.0).Обычное физио-логическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмало-новая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.Картина крови. B12-дефицитная и фолиево-дефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации кост-ного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихромато-фильной или оксифильной цито-плазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкило-цитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с пато-логическими включениями. Умень-шается количество клеток физио-логической регенерации (ретикуло-циты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластичес-кого типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками. Дефицит витамина B12 (цианкоболамина) → :1. Нарушение перехода: фолиевая кислота → тетрагидрофолиевая кислота → тимин → ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размно-жающиеся клетки:а) кроветворной ткани (анемия);б) ЖКТ (воспа-лительно-атрофические процессы в слизистой).2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную → накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;3. Синтез жирных кислот с измененной структурой → нару-шение образования миелина. Железодефицитная анемия - это анемия вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распростран-неный вид анемии (80% всей заболевемости анемией). Этиология. 1. Хронические кровопотери, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами. 2. Повышенная потребность в железе (в период роста, созревания, беременности, лактации). 3. Алиментарная недостаточность железа. 4. Неусвоение железа: а) при ахлоргидрии (соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения); б) при авитаминозе витамина C (витамин C стабили-зирует железо в двухвалентной форме, а трехвалетное железо организмом не усваевается); в) при энтеритах и резекции тонкой кишки. 5. Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия, гипотрансферринемия при пораже-ниях печени). 6. Недостаточная утилизация железа из его резерва (при инфекции, интоксикации). 7. Нарушение депонирования железа (при гепатитах, циррозах). Пато-генез.Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемоси-дерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается вклю-чение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах,что вызывает повыше-ние их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), и эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей. Продолжительность жизни эритро-цитов уменьшается. На ряду с патологическими изменениями эрит-ропоэза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих факторов тканевого дыхания. Развивается гемическая анемическая гипоксия, а это ведет к атрофическим и дистрофическим процессам в тканях и органах (особенно в ЖКТ и миокарде). Картина крови. Железодефицитная анемия - это анемия нормобластическая, гипо-хромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микро-цитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регене-рирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипореге-нераторной). Количественные показатели красной крови в норме(эритроциты у м – 4-5, у ж – 3,9-4,7; СДЭ 7,5 мкм; гемоглобин у м – 130-160, у ж – 120-140; цветовой показатель 0,8-1,05; ретикулоциты до 1%).
Лейкоцитозы и лейкопении.
Патофизиология лейкоцитов очень важна в современной патологии, поскольку лейкоциты отражают внутреннее состояние организма - как зеркало гомеостаза - могут опре-делять характер процесса, его тяжесть, прогноз и эффективность терапии. Они очень динамичны, очень быстро реагируют и очень информативны, определяются просто - поэтому их исследования обя-зательны в динамике. Но у врачей очень много ошибок в трактовке лейкоцитозов. Форма изменения – 1) общее число - могут быть лейкоцитозы выше 9000 в 1 микролитре и лейкопении - менее 4000 в 1 микролитре, но нужно иметь в виду, что даже у здоровых может быть порядка 2000 лейкоцитов в 1 мкл и реже 10000 лейкоцитов в 1 мкл. 2) изменение лейкоцитарной формулы - процентного соотношения лейкоцитов или изменения содер-жания отдельных видов лейкоцитов - это порциальные лейкоцитозы. Соотношения между отдельными элементами нейтрофилов:
| Общее кол-во в 1мкл 4000-9000 | Кол-во в % |
| базофилы | 0-1 |
| эозинофилы | 3-5 |
| юные | 0-1 |
| Палочкояд. | 2-4 |
| Сегментояд. | 50-70 |
| лимфоциты | 20-40 |
| моноциты | 4-8 |
Повышенное содержание любого лейкоцита в % - относительный ней-трофилез, моноцитоз, лимфоцитоз, а если увеличено абсолютное содер-жание - абсолютный нейтрофилез и т.д. Снижение содержания любого лейкоцита в % - относительная ней-тропения и т.д., а снижение в абсо-лютных цифрах - абсолютная нейтро-пения, лимфопения, монопения. 3) индекс сдвига ядра. 4) наличие патологических форм лейкоцитов. Общие лейкоцитозы и лейкопении. Лейкоцитоз встречаются чаще, его причины - острое повреждение тка-ней - острые воспаления, острые инфекции, аллергические поврежде-ния тканей, некроз тканей, острая кровопотеря, острый гемолиз эрит-роцитов - в этом случае лейкоцитоз является реактивным, как защитное приспособление и его уровень соот-ветствует степени повреждения. Но лейкоцитоз может быть и опухо-левого происхождения – бласто-могенные лейкоцитозы, здесь нет защиты. Некоторые формы хрони-ческих лейкоцитозов бывают с очень большим колличеством лейкоцитов - 20-50 тыс., а при бластомогении 50000-1млн. Лейкоцитозы наряду с патологическими, могут быть и физиологическими - у новорожден-ных, беременных, алиментарный, миогенный. Механизмы лейкоци-тоза - нейрогормональная регуляция, то есть симпатическая система увеличивает лейкоцитоз, и осу-ществляет перераспределение в кровеносном русле из маргинального (пристеночного) слоя в осевой кровоток, а парасимпатическая сни-жает. Лейкопоэтины регулируют конкретные механизмы усиления размножения и созревания клеточных элементов в костном мозге. Виды патологических лейкоцитозов. Лейкоцитозы возникают в начальных периодах любых инфекций, острых воспалений, в распаде тканей, при экзо- и эндотоксических воздейст-виях, шоке, послеоперационных состояниях, острой постгеморраги-ческой анемии. В патогенезе патологических лейкоцитозов выде-ляется 3 основных момента: а) непосредственная стимуляция токси-нами костного мозга, б) стимуляция костного мозга гормонами стресса, положительное миелотропное дейст-вие АКТГ, в) действие лейкопоэтинов (белки образующиеся в почках при распаде лейкоцитов). Лейкопении также могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и физических перегрузках, у 6 % людей, как вариант нормы. При ваготонии, при падении давления,при повышении аппетита,повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме. Патологическая лейкопения: развивается в разгар большинства вирусных заболеваний и брюшного тифа, при передозировке лекарственных препаратов, при спле-номегалии (в норме селезенка продуцирует ингибиторы гемопоэза всех ростков, а все стимуляторы про-дуцируются в почках). Лейкопения - признак недостаточности кроветворе-ния. Причины: острые вирусные инфекции - грипп, корь, краснуха, хронические бактериальные инфек-ции, радиация, лекарственные пре-параты - иммунодепрессанты, тяже-лые поражения печени - гепатит, цирроз. Также лейкопения может быть при дефиците железа и вита-мина B12. Механизмы лейкопении: 1) угнетение лейкопоэза, нарушения созревания и выхода в кровь, 2) повреждение в кровеносном русле - иммунными антителами, токсинами, 3) перераспределение - уход в ткани. Признаки дегенерации: 1) крупная токсогенная базофильная зернистость (коагуляция белков цитоплазмы токсинами микробов или токсичными продуктами); 2) вакуолизация цито-плазмы и ядра; 3) истощение зернистости в гранулоцитах, то есть клетки продуцируются токсически пораженным костным мозгом; 4) появление в цитоплазме телец Князькова - Деля, это остатки базо-фильной молодой цитоплазмы в виде голубой ваты,чаще встречается у детей; 5) гиперсегментация ядер у сегментоядерных нейтрофилов от 5 до 20 сегментов; 6) анизоцитоз лейкоцитов-макрополициты на ста-дии юных и палочкоядерных. Нейтрофильный лейкоцитоз отра-жает общую защитную реакцию организма на повреждение при инфекциях, травмах, деструктивных процессах, при стрессе, бывает и перераспределительный. Нейтро-пения отражает отсутствие реакции организма, является признаком повреждения, отражает угнетение гранулопоэза, но может быть и перераспределительной. Эозинофи-лия часто отражает аллергизацию организма, сопутствует при параз-итарных инвазиях. Эозинопения может являться признаком повреж-дения, но также отражает нормаль-ную деятельность системы гипо-таламус-гипофиз-кора надпочечни-ков, включение которой имеет место при стрессе. Лимфо-моноцитоз наи-более характерен при хронических инфекциях, снижение их количества может быть признаком иммуноде-фицита. Моноцитоз отражает защитную реакцию, сопровождаю-щуюся мощной фагоцитарной защитой, и является благоприятным признаком.
Лейкозы.
Лейкозы – опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. Сегодня известно несколоко групп этиологи-ческих факторов: 1. Вирусы. Как правило, это РНК-содержащие виру-сы, а также ДНК-содержащие виру-сы, которые относятся к герпес-вирусам. 2. Химические канце-рогенные вещества. Это химические растворители, инсектициды, нефте-продукты и др. Преимущественными вариантами лейкозов, возникающих под действием хим. канцерогенов, являются миеломоноцитарный, моно-цитарные лейкозы, эритромиелоз и хронический миелолейкоз. Лейкозы у больных злокачественными новооб-разованиями, леченных цитоста-тиками, возникают в 500-1000 раз чаще, чем спонтанные. 3. Ионизи-рующая радиация. 4. Генная пато-логия. В качестве возможных факторов наследственной предраспо-ложенности к лейкозам называют сниженную резистентность хромосом к действию мутагенных факторов, а также недостаточную активность ферментных систем репаративного синтеза нуклеиновых кислот. Пато-генез.Под действием канцерогенов трансформации подвергается одна гемопоэтическая клетка, из которой вскоре образуется (в процессе пролиферации) клон однотипных клеток. Важным условием, способ-ствующим опухолевой трансфор-мации клеток гемопоэтической ткани, является снижение активности анти-трансформационных механизмов противоопухолевой защиты. Злока-чественная трансформация клетки происходит в результате нарушения функции протоонкогенов и генов-супрессоров опухолевого роста. Мутации этих генов могут сопро-вождаться повышением проли-феративного потенциала клетки. Выделяют два основных механизма нарушения функции протоонкогенов лейкозных клеток: 1.Аберрации, приводящие к структурным изме-нениям протоонкогена и формиро-ванию гибридных генов. В результате происходят качественные изменения белков, приобретающих онкогенную активность. 2.Генетические перест-ройки, сопровождающиеся переносом протоонкогена в область генов иммуноглобулина или генов рецеп-тора Т-лимфоцитов. Механизмом нарастания степени злокачествен-ности является опухолевая прогрес-сия. Основные проявления опухоле-вой прогрессии при лейкозах: 1) трансформация лейкозов из моно-клоновых в поликлоновые; 2) переход лейкозов от алейкемической формы в лейкемическую; 3) метастазирование лейкозных клеток во внекостно-мозговую гемопоэтическую ткань, а также вне органа гемопоэза; 4) угнетение нормальных ростков кроветворной такни с развитием анемии, тромбоцитопении, лейкопе-нии; 5) снижение числа относительно дифференцированных опухолевых клеток и увеличение бластных их форм; 6) уменьшение фермента-тивной активности лейкозных клеток; 7) нарастание признаков клеточного атипизма; 8) формирование устойчи-вости к воздействию противоопухо-левых агентов. Процесс опухолевой прогрессии является основой форми-рования атипического роста, обмена, функции и структуры лейкозных клеток. Классификация лейкозов.По морфологии лейкозных клеток лейкозы делят на: острые, при которых субстрат опухоли состав-ляют молодые, так называемые бластные клетки (клетки 2, 3, 4 клас-сов гемопоэза). Опухолевые клетки утрачивают способность к дифферен-цировке; хронические, при которых субстрат опухоли составляют созре-вающие и зрелые клетки. Опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке. В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в периферичекой крови выделяют четыре формы лейкоза: 1.Лейке-мическая (число лейкоцитов более 50-80*109 в л), наличие большого количества бластов. 2.Сублейке-мическая (число лейкоцитов выше нормы, но не более 50-80*109 в л), как правило, наличие большого коли-чества бластов. 3.Лейкопеническая (число лейкоцитов ниже нормы), наличие бластов. 4.Алейкемическая (число лейкоцитов в пределах нормального диапазона), бластные клетки не обнаруживаются. В костном мозге наблюдается увели-чение количества атипичных лейко-цитов, их бластных форм.
Патофизиология гемостаза.
Текучесть крови является физиоло-гическим состоянием и обеспечи-вается равновесием двух противо-положных тенденций: коагуляции и фибринолиза. Каждая из этих функций в норме является резуль-татом равновесия между парами активаторов, действующих на некий субстрат, и их ингибиторов. Напри-мер, тенденция к гиперкоагуляции и образованию фибрина может быть следствием как усиления актива-торов коагуляции или ингибиторов лизиса, так и результатом снижения активности ингибиторов коагуляции или активаторов лизиса. Соответ-ственно тенденция к гипокоагуляции или дефибринации связана с противоположными причинами. Па-тологический эффект избытка (тром-боз - thrombosis) или недостаточности (геморрагии - haemorrhagiae) может провоцироваться самыми различ-ными факторами. Гемостаз - остановка кровотечения - является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гипер-коагуляции. Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тром-боз)наступает при беспорядочном, распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия. Оба феномена являются по сути физиологическими или патологическими "повреждениями", возникающими в результате действия одних и тех же механизмов и подвержены одинаковым влияниям. Изменяются лишь род, интенсивность и сочетание причин, порождающих данное явление. Когда возникает состояние гиперкоагуляции, появ-ляются условия, благоприятст-вующие образованию фибрина. Он локализуется там, где стаз и сосудистые повреждения становятся решающими факторами. Внутрисосу-дистое тромбообразование- тромбоз - это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда.Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях. В 50% случаев гибель человека связана с тромбозом сосудов. В основе патогенеза тромбоза лежат повреж-дения стенок сосудов, изменения функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитовс обра-зованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах, свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора XIII и локальное торможение фибринолиза. Повреждение стенок сосудов может быть структурным (в результате травмы, инфекций, реакции антиген-антитело и др.), и функциональным (снижение антитромбогенной актив-ности сосудистой стенки при воздействии адреналина, норадрена-лина и кортизола при эмоциональном стрессе, а также активации перекисного окисления липидов при воздействии ионизирующего излу-чения, ожогах, атеросклерозе). В патогенезе при структурных повреж-дениях создаются локальные условия для агрегации тромбоцитов и активации фактора XII. Однако при высокой скорости кровотока и антитромбогенной активности стенки сосуда, из которой постоянно в кровь выделяется простациклин, условия для возникновения тромбоза отсутствуют. При функциональном повреждении устраняется ингиби-рующее тромбогенез действие стенки сосуда, создаются условия для ускорения свертывания крови, спонтанной агрегации тромбоцитов и развивается тромбоз. Тромбоз возникает чаще при нарушении биологической надежности системы гемостаза при повреждении ее регуляторных механизмов, ведущем к предтромбозному состоянию (тром-бофилии). Тромбофилия возникает вследствие изменения одного или нескольких компонентов системы гемостаза, т.е. активации внешней и внутренней систем; вот наиболее типичные примеры такого повы-шения активности факторов свер-тывания и обстоятельства их анор-мального присутствия в крови: 1. тканевой тромбопластин (фактор III), поступающий из травмированных тканей, при рассасывании гематомы, введении в кровообращение жид-костей, обладающих высокой тромбопластической активностью (при акушерском вмешательстве, при резком гемолизе, спровоцированном микробными токсинами, изо- или аутоантителами, несовместимости крови. 2. эндогенная активация XII фактора в сосудах, в отечных зонах эндотелия при травмах, продол-жительном капиллярном стазе. 3. увеличение числа тромбоцитов, усиление их элементарных свойств - агдгезии и агрегации. Причины внутрисосудистого тромбоза: 1. Па-тология сосудистой стенки (интимы и средней части): а) атеросклероз (поражение сосуда с повышением агрегации тромбоцитов) и гипер-тоническая болезнь (спазм сосуда) (в 80% болезней - тромбоз), б) воспа-лительные поражения сосудов, ревматизм (50% сопровождается тромбозом), в) послеоперационные тромбозы (при тяжелых операциях под общим наркозом - нарушение регуляции системы гемостаза по Кудряшову), г) инфаркт миокарда - и спазм и тромбоз, д) при распаде злокачественных опухолей (повыше-ние тканевого тромбопластина), е) сахарный диабет (поражение сосудов и физико-химические сдвиги крови). Кроме того, есть условия, способ-ствующие тромбозу - эмоциональный стресс, эндокринные заболевания, ожирение, общий наркоз, гиподи-намия (ведь движение активирует фибринолиз), а с возрастом колебания фибринолиза становятся монотон-ными и не обеспечивают необхо-димого уровня. 2. Патология сосу-дистой стенки и повышение агрегации тромбоцитов(а дальше - обычным путем недостаточность антикоагулянтов и фибринолиза и повышение коагуляции системы крови). 3. замедление скорости кровотока (при спазме в артериях и стазе в венах). 4. повышение адге-зивной и агрегационной способности тромбоцитов. 5. понижение антикоа-гуляционной активности крови и тканевых образований, причем имен-но на фоне повышения активности коагулянтов (а ведь в норме сверты-вание и лизис сгустка гармоничны).
Патофизиология системы дыха-ния. Дыхание - это совокупность пpоцессов, обеспечивающих поступ-ление в оpганизм кислоpода, исполь-зование его в биологическом окис-лении оpганических веществ и удаление углекислого газа. В pезультате биологического окисления в клетках освобождается энеpгия, идущая на обеспечение жизне-деятельности оpганизма. Доста-точно пpекpатить доступ кислоpода к коpе головного мозга на 5-6 минут, как в ней pазвиваются необpатимые изменения. Сущность дыхания зак-лючается в обмене газов между оpганизмом и внешней сpедой. В оpганизм поступает кислоpод и выде