Характеристика основных видов диссомний
В патогенезе инсомний важное место отводят перевозбуждению центров бодрствования, локализованных в заднем гипоталамусе, черной субстанции, голубом пятне, мосту и др. образованиях ЦНС. Оно обусловленно, главным образом, резким усилением активизирующего влияния восходящей ретикулярной формации ствола мозга, неспецифическим образованием таламуса и избыточной разнообразной афферентацией в ЦНС, а также торможением или повреждением различных сомногенных, адрен-, серотонин- и холинергических структур ЦНС (локализованных в преоптической области, ядрах шва, ядре одиночного тракта и др. образованиях), либо уменьшением продукции и действия различных сомногенных ФАВ (пептида, индуцирующего дельта-сон; фактора сна S, снотворной субстанции, аргинин-вазотоцина, b-эндорфина, вазоинтестинального пептида (ВИП), соматостатина, ангиотензина-2, тиротропина и др.).
Различают несколько клинических видов инсомний.
Психофизиологические инсомнии могут быть временными и постоянными. Временные возникают в результате кратковременных как негативных, так и позитивных стрессов, изменений ритма работы (более интенсивной и длительной работой в дневное время, трансмеридиональные перелеты на самолетах и даже на железнодорожном и автомобильном транспорте).
Невротические инсомнии возникают у большинства (70-80%) больных неврозами (страха, испуга, неврастенией и др.), у которых обычно выявляется дефицит тех или иных стадий фазы медленного сна.
Психические инсомнии часто выявляются у больных, страдающих маниакально-депресивным психозом, шизофренией и др. психическими заболеваниями.
Эндокринные инсомнии развиваются у больных, страдающих различными как центральными , так и периферическими эндокринопатиями. В частности, они возникают при гиперфункции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-половой систем; при феохромоцитомах; болезни Кона; сахарном и несахарном диабете и т. д.
Лечение первичной инсомнии осуществляют путем использоваия, во-первых, методики дезобусловливания, трансцендентальной медитации, прослушивания магнитофонных записей сеансов релаксации, применения седативных средств, а также (с большой осторожностью) снотворных препаратов; во-вторых, неспецифических способов улучшения сна, то есть строгое выполнение гигиены сна ежедневно выбирать комфортные условия сна, просыпаться и принимать пищу в одно и то же время суток, ограничить продолжительность пребывания в постели 7-8-9 часами; перед сном не возбуждаться: за несколько часов до сна прекратить физическую и умственную работу, споры, дискуссии, просмотр телепередач и др., принимать в течение 20-30 мин тепло-горячую ванну или прогревание горячей водой стоп ног и кистей рук; использовать методики расслабления: мышечную релаксацию и/или медитацию; по утрам использовать постепенно нарастающую программу физических упражнений и принимать контрастный душ; избегать дневного сна и т.д.)
Лечение вторичных инсомний заключается, во 1-х, в своевременном и эффективном этиотропном, патогенетическом и симптоматическом лечении основного соматического и/или психического заболевания, во 2-х, прекращении приема психоактивных средств, в 3-х, использовании седативных и снотворных средств, в 4-х, назначении неспецифических способов улучшения сна.
Гиперсомнии
К ним относятся разнообразные виды патологической сонливости, характеризующиеся чрезмерным увеличением длительности и/или глубины сна, вплоть до развития летаргического сна (проявляющегося резко выраженным угнетением жизненных процессов). Гиперсомнии встречаются наиболее редко среди других нарушений сна.
Различают первичную и вторичные гиперсомнии.
Первичная гиперсомния обусловлена первичной активизацией сомногенных структур головного мозга и не связана с какими-либо соматическими и психическими заболеваниями.
Вторичная обусловлена наличием того или иного заболевания.
Выделяют следующие основные клинические формы гиперсомний.
Нарколепсияхарактеризуется следующими основными клиническими симптомами: 1) дневная сонливость, 2) каталепсия, 3) утренний паралич, 4) гипнагогические галлюцинации.
Первичным симптомом нарколепсии является дневная сонливость, остальные ее симптомы считаются вторичными.
Дневная сонливость. Для нее характерно легкое вхождение человека в сон днем, независимо от обстановки (дома, в транспорте, на работе, как сидя, так и стоя и даже во время ходьбы). Эти приступы сна могут возникать в любое время дня, но чаще всего в период с 10 по 12 ч и, особенно, после обеда или при выполнении однообразной деятельности. У таких больных дневной сон сопровождается частыми пробуждениями, а также нарушениями ночного сна (затруднениями засыпания, появлением устрашающих снов и т д.). У взрослых больных нарколепсией сон обычно начинается с быстро проходящей медленной фазы, через 10-15 мин сменяющейся быстрой (REM -) фазой сна (больше напоминает сон, характерный для новорожденных). После кратковременного сна возникает чувство освежения (длящееся 0,5 - 2 часа).
Катаплексия. Встречается в большинства (70-80 %) пациентов, страдающей нарколепсией. Проявляется кратковременными (секунды-минуты) эпизодами общей или локальной мышечной слабости, вплоть до обездвиживания, как правило, без потери сознания. После этих приступов пациент чувствует себя нормально. Возникает обычно после психо-эмоционального (гнев, страх, смех, смущение) и/или физического напряжения.
Утренний паралич. Обычно встречается при пробуждении у каждого 2-4 человека. Характеризуется кратковременной (до 1 мин) либо частичной, либо полной утратой мышечного тонуса. При сохраненном сознании утрачивается способность двигаться.
Гипнагогические галлюцинации. Возникают при переходе от состояния бодрствования ко сну (то есть, при засыпании), а также при пробуждении после сна. На фоне сохраненной у пациента ориентироваться в пространстве они проявляются либо сноподобными переживаниями, либо галлюцинациями (слуховыми или зрительными), либо иллюзиями. Однако, стоит только к пациенту дотронуться или заговорить с ним, как эти явления быстро исчезают.
В этиологии нарколепсии большое значение имеют различные перенесенные инфекционно- токсические заболевания (брюшной и возвратный тиф, малярия и, особенно, эпидемический энцефалит), черепно-мозговые травмы, недостаточность мозгового кровообращения и т. д.
В патогенезе нарколепсии важное место отводится недостаточной функции восходящей активизирующей ретикулярной формации ствола мозга, повышенной активности сомногенных структур головного мозга, избыточной продукцией и недостаточным метаболизмом сомногенных ФАВ (пептида дельта сна, снотворной субстанции, субстанции Р и др.).
Лечение различных форм нарколепсий включает использование различных способов и средств, восстанавливающих регулярный и эффективный сон.
Для лечения расстройств в виде дневной сонливости (сомнолентности) назначают различные психостимулирующие средства: фенамин, метилфенидат, пемолин и др.
Для лечения каталепсии рекомендуется осуществление кратковременного дневного сна; утреннего паралича - улучшение качества и сокращение избыточного по продолжительности ночного сна; гипногогического сна - активизация дневного сна и применение больших доз пропранолола и др.
Для лечения разных перечисленных выше клинических форм нарколепсии используют трициклические антидепрессанты с выраженным или незначительным холинолитическим действием (протриптилин, имипрамин, бупропион и др.).
Пиквикский синдром характеризуется быстрым засыпанием в любое время суток, особенно после работы и ходьбы. Чаще возникает у больных с выраженным ожирением верхней половины тела (живота, груди) и недостаточной функцией как альвеол, так и кровообращения в легких, сопровождающиеся развитием выраженного ацидоза. У этих больных часто страдает и ночной сон, больные часто просыпаются, после чего трудно засыпают.
Периодическая спячкавстречается в двух основных формах: сомнолентной и комаподобной.
Сомнолентная форма характеризуется относительно непродолжительным глубоким сном, который можно прервать (т.е. можно разбудить больного) сильными механическими и звуковыми воздействиями, а также холодной водой.
Комаподобная форма (летаргический сон) характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) и очень глубоким сном, который невозможно прервать даже сильными раздражителями. При отсутствии приема пищи отмечается отсутствие дефекации, незначительное и редкое мочеиспускание, обезвоживание организма и прогрессирующее падение массы тела. Без оказания помощи больные погибают.
В этиологии периодической спячки основную роль играют глубокая невротизация и нервное истощение, последствия черепно-мозговой травмы, длительные нейроинфекции, нейроинтоксикации, опухоли головного мозга.
В патогенезе периодической спячки важное значение имеет превалирование активности сомногенных структур ЦНС над антисомногенными, прежде всего избыточная продукция сомногенных ФАВ.
Парасомнии
Характеризуются качественными изменениями ночного сна и неполным пробуждением организма после выхода его из состояния сна. Парасомнии проявляются многообразными двигательными, вегетативными и/или психическими изменениями в динамике сна.
Двигательные парасомнии.К ним относятся следующие формы..
Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) характеризуется тем, что во время сна человек совершает довольно сложные действия: встает с постели, открывает глаза, взгляд устремлен в пространство, совершает хорошо координированные действия, при этом движения внешне несколько угловатые, неуклюжие, но точные. Человек может совершать опасные действия (вставать на карнизы окон, ходить по крыше домов). Сомнамбулизм обычно встречается у детей и подростков до 16 лет, чаще в возрасте 3-11лет. Им страдает примерно 0,3% населения, то есть, это довольно распространенное нарушение сна. Оно возникает, как правило, в первой половине ночи (в первой трети ночного сна), как правило, во время глубокого дельта-сна (на ЭЭГ отмечается альфа-, тета- и дельта-ритм), продолжается в течение 10-15 минут.
Сомнамбулизм представляет собой потенциально опасное состояние. Реакции организма на внешние раздражители ослаблены, но могут сохраняться. Сознание может отсутствовать либо быть заторможенным. После пробуждения человек обычно не помнит о приступе сомнамбулизма. Развитие сомнамбулизма обусловлено либо органическими повреждениями ЦНС (вызванными черепно-мозговыми травмами или нейроинфекциями), либо стрессами (особенно психотравмирующего характера), либо неврозами (особенно неврастениями). В патогенезе снохождения важное значение принадлежит недостаточности восходящих активизирующих структур ретикулярной формации ствола мозга.
Для лечения могут быть использованы препараты, углубляющие IV стадию сна.
Для профилактики травм и несчастных случаев необходимо на ночь ставить решетки на окна.
Сноговорение (ломнилоквия) возникает чаще в I и II стадии медленного сна (обычно является безобидным проявлением измененной психики). Чаще сопутствует тревожным сновидениям и сомнамбулизму. Специфического лечения не требуется.
Бруксизм (одонтеризм ,скрежетание зубами) наиболее часто возникает во время I и II стадии сна, в период пробуждения и переходные периоды. Встречается у 5-15% населения, чаще у молодых. Эпизоды бруксизма могут повторяться в течение ночи. Длительность каждого периода скрежетания зубами составляет не более 10 сек. Возникает чаще после К-комплексов на ЭЭГ. Бруксизм рассматривают как рудиментарный рефлекс, служащий для заточки зубов у человека. Специального лечения не требуется.
Ритмичные движения (яктация) головы, туловища, ног и (или) рук во сне. Возникает при засыпании и в начале сна, обычно у детей. Рекомендуется защищать голову от ударов о стенки кровати (осуществлять мягкую обивку внутри кроватки или одевать мягкую шапочку на голову). Для лечения могут быть использованы бензодиазепины и трициклические антидепрессанты.
Храп возникает чаще тогда, когда трезвый и, особенно, пьяный человек спит на спине, при этом нижняя челюсть и язык западают, язычок совершает колебательные движения, дыхание вызывает соответствующие звуки. Храп отрицательно сказывается на здоровье и семейной жизни человека.
Для предупреждения или ослабления храпа необходимо повернуть храпящего человека на правый бок и не принимать на ночь ни пищи, ни алкоголя.
Психические парасомнии. Они проявляются теми или иными формами беспокойства людей. К ним относятся следующие.
Ночные кошмары встречаются чаще у детей 3-8 лет, реже в более позднем возрасте или у взрослых. Отмечаются, главным образом, в RЕМ-фазе в 1-ой половине ночи. Но могут возникать и в другое время ночи, даже в III и IV стадиях медленной фазы сна. Пробуждаются в страхе от длительных и пугающих кошмаров. Внешняя картина: люди садятся в постели или вскакивают с постели, начинают кричать, глаза широко открыты, на лице выражение ужаса. Ночные кошмары сопровождаются бурными вегетативными реакциями (тахикардия, тахипноэ, диспноэ, бледность лица, пот на лице) и некоторым повышением мышечного тонуса. Их продолжительность колеблется от 5 до 30 мин (несмотря на уговоры окружающих). После окончательного просыпания человек осознает обычную окружающую обстановку, успокаивается и вновь засыпает. При утреннем пробуждении обычно помнит эпизоды ночных кошмаров. Данное нарушение сна, приносящее много беспокойства родителям, имеет благоприятный исход. Оно, как правило, проходит самостоятельно при взрослении ребенка.
Устрашающие сновидения (ночные ужасы) возникают чаще у детей. Отмечаются, главным образом, во 2-й половине ночи во время глубокого сна или под утро в фазе быстрого сна. При внезапном пробуждении человек быстро приходит в сознание, обычно не помнит происшедшего, но может и вспомнить тревожное, угрожающее сновидение. Сопровождается выраженными переживаниями, вегетативными и двигательными реакциями (криками).Устрашающие сновидения свидетельствуют о наличии у человека невроза или психического заболевания. Важно отметить, что если ребенка в течении нескольких дней будить перед возникновением кошмаров, то симптомы последних исчезают на дительный срок.
Феномен продолжительной спутанности сознания после пробуждения ("сонного опьянения") выявляется чаще всего либо при пробуждении из IV стадии медленной фазы сна, либо после периода депривации сна. Проявляется в затрудненном и замедленном переходе от сна к активному бодрствованию. Сопровождается различными автоматизмами, общей заторможенностью, спутанностью сознания (плохой ориентацией во времени и пространстве). Часто сочетается с апноэ во сне.
Вегетативные парасомнии.К ним относятся следующие.
Ночной энурез (ночное недержание мочи) возникает примерно у 10-20% детей до 14-летнего возраста. Однако, у детей с задержкой умственного развития встречается значительно чаще (в 80-90% случаев). Показано, что у мальчиков ночной энурез возникает чаще, чем у девочек. Отмечается чаще в первую половину ночи и, как правило, в III-IV стадии фазы медленного сна, то есть, тогда, когда дети глубоко спят. В момент энуреза дети обычно не просыпаются. Если же ребенка сразу после энуреза разбудить, то он обычно дезориентирован, сознание у него спутано, рассказать о сновидениях он обычно не может. С возрастом энурез уменьшается и часто (хотя и не всегда) исчезает.
Дыхательные расстройства обычно сопровождаются снижением частоты дыхания (вплоть до апноэ), сужением дыхательных путей, развитием альвеолярной гиповентиляции уменьшением тонуса скелетных мышц, появлением и возрастанием астматических приступов ночью.
Апноэ во сне чаще возникает на фоне обструкции дыхательных путей, реже имеет центральный генез. Его наступление не осознается пациентом. Количество приступов апноэ за ночь может колебаться от 10 до 500, длительность их чаще составляет 10-20 с. Наиболее часто встречаемое обструктивное апноэ во сне обычно развивается на фоне громкого храпа, как правило, у лиц, страдающих артериальной гипертензией, аритмиями сердца, сердечной недостаточностью. После пробуждения пациента часто беспокоят головные боли, неясность сознания, депрессия или тревожность.
Лечение апноэ во сне определяется видом и степенью патологии (избыточная масса тела, дефекты верхних дыхательных путей и др.) и включает способы и средства, способствующие созданию положительного давления в дыхательных путях. Рекомендуется похудание, хирургическое исправление дефектов верхних дыхательных путей, назначение трициклических антидепрессантов с холинолитическим действием (протриптилин и др.).
Расстройства сердечно-сосудистой системы проявляются различными нарушениями, чаще всего нарушениями коронарного и мозгового кровообращения.
Расстройства системы пищеварения обычно характеризуются усилением во сне язвообразования двенадцатиперстной кишки, возникновением антиперистальтики пищеварительного тракта, в частности, ретроградного поступления желудочного сока в пищевод и ротовую полость или желчи в полость желудка, пищевод или полость рта.
Головные боли во сне, возникают чаще в фазу быстрого сна и после нее. Длительность болей колеблется от десятков минут до нескольких часов.
Расстройства сна являются наиболее распространенными симптомами, отмеченными не только у больных психическими, вегетативными и соматическими заболеваниями, но и у здоровых лиц.