Профилактика грибковых заболеваний
1. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающий регулярные профилактические осмотры детского населения на грибковые заболевания.
2. Учет грибковых больных по форме № 089/у с сообщением в Управление Роспотребнадзора о выявленном больном. Все больные грибковыми заболеваниями должны находиться на обязательном диспансерном учете.
3. Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах грибковой инфекции (изоляция больного, заключительная камерная дезинфекция, осмотр лиц, контактирующих с больными и т.п.).
4. Тесная связь с ветеринарной службой (снижение заболеваемоститрихофитией и микроспорией среди животных, соблюдение санитарных норм на фермах и т.п.), с органами коммунального хозяйства (уничтожение бродячих кошек).
КАНДИДОЗ
Кандидоз - заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Род Candida включает более 150 видов, из них более 10 – считаются патогенными для человека. Чаще это Candida albicans (С.albicans), реже – другие виды - C. tropicalis, C. krusei и др. Грибы рода Candida относятся к условнопатогенным возбудителям. Это одноклеточный микроорганизм овальной формы размерами от 1,5 до 10 мкм, размножающийся почкованием, истинного мицелия не образует, образует псевдомицелий, который формируется за счет удлинений клеток гриба, располагающихся цепочками.
Грибы рода Candida широко распространены в окружающей среде – воздухе, почве, на овощах и фруктах. Они обнаруживаются на слизистой пищеварительного тракта у людей, на слизистой влагалища, на коже в области складок, выделяются от каждого третьего человека из кишечника, гениталий, бронхиального секрета. Будучи почти постоянной флорой человека, они в подходящих условиях становятся патогенными и вызывают заболевание. В силу того, что патогенность грибов кандида невысокая, эндогенные формы кандидоза возникают чаще на фоне эндокринных нарушений, иммунной недостаточности, хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы, на фоне незрелости иммунной системы новорожденных, дефекта клеточной иммунной системы у пожилых, на фоне тяжелых соматических заболеваний (болезни крови, новообразования, туберкулез).
При экзогенном пути заражения имеет значение механическая и химическая травма, при которой нарушается целостность эпидермиса и создаются входные ворота для попадания грибов извне, либо своих собственных, сапрофитирующих на коже.
Применение антибиотиков, гормонов, цитостатиков способствует развитию кандидоза, возможен половой путь заражения, заражение новорожденных при прохождении через родовые пути матери, обсемененные или пораженные кандидозом (интранатальный путь передачи). Кроме того, возможен трансплацентарный путь заражения новорожденных (через кровеносную и лимфатическую систему плацентарного барьера).
Классификация.
Различают:
1. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков, ногтей;
2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;
3. Кандидоз внутренних органов (висцеральный кандидоз).
Кандидоз слизистой полости рта характеризуется появлением гиперемии слизистой щек, десен, языка, неба, а затем и точечных налетов белого цвета, сливающихся с образованием крупных пленок, которые вначале легко отделяются, а при хроническом процессе становятся более плотными и напоминают лейкоплакию (участки ороговения слизистой). В углах рта образуются трещины с легко снимающимся налетом (кандидозная заеда). Может поражаться красная кайма губ (кандидозный хейлит).
Кандидоз слизистой оболочки гениталий (кандидозный вульвовагинит) может протекать в острой и хронической форме. При острой форме отмечается гиперемия и отечность слизистой гениталий с наличием мелких пузырьков, вскрывающихся с образованием точечных эрозий с наслоением нежных пленок белого цвета. Для хронических форм характерна застойная гиперемия, инфильтрация слизистой преддверия и влагалища с наличием кровоточащих трещин и налетов творожистого характера. Реже отмечается атофия слизистой. Больных беспокоит мучительный зуд, усиливающийся во время менструаций, выделения сливкообразной консистенции, жжение при мочеиспускании. Кандидозный вульвовагинит обычно развивается при лечении антибиотиками, у больных сахарным диабетом, у беременных. При этом возможна передача заболевания половому партнеру, у которого развивается дрожжевой баланопостит.
Кандидозный баланопостит чаще возникает на фоне декомпенсации сахарного диабета, характеризуется покраснением и отечностью головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, образованием пузырьков, при вскрытии которых образуются точечные эрозии с беловатым налетом. Больных беспокоит зуд. Может присоединиться кандидозный уретрит.
При поверхностном кандидозе кожи поражаются крупные (пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные, под молочными железами) и мелкие складки (межпальцевые складки кистей и стоп). Очаги могут располагаться и вне складок (чаще у детей).
В крупных складках появляются мелкие пузырьки, при вскрытии которых образуются эрозии, которые сливаются в обширные очаги с темно-красной влажной блестящей поверхностью, с четкими границами фестончатых очертаний в виде бордюра отслаивающегося эпидермиса. По периферии очагов могут быть отсевы в виде пузырьков и пустул. В глубине складок омечается наличие болезненных трещин. Очаги вне складок имеют сходную клинику.
В мелких складках, чаще между 3 и 4, 4 и 5 пальцами кистей (на стопах – во всех межпальцевых складках) образуются эрозии насыщенно-красного цвета с блестящей поверхностью, четкими границами и отслаиванием эпидермиса по периферии. Эта клиническая форма кандидоза часто наблюдается у работников плодоовощных баз, кондитеров, уборщиц – как профессиональное заболевание.
Редко встречается кандидоз ладоней, проявляющийся гиперкератозом и грязно-коричневой окраской кожных борозд на ладонях. Часто сочетается с наличием межпальцевых эрозий между 3 и 4 пальцами кистей.
У кормящих женщин может быть кандидоз сосков. При этом кожа ареолы соска гиперемирована, шелушится и может быть трещина с мацерацией на коже между соском и околососковым кружком.
Кандидозная паронихия и онихия. Чаще поражается средний и безымянный пальцы правой руки и средний палец левой руки, что объясняется их большей длинной и частой травматизацией. В начале заболевания кожа ногтевого валика краснеет, истончается. Валик припухает, ногтевая кожица (эпонихиум) исчезает. При надавливании на валик из-под него может появиться капля гноя беловато-желтого цвета. Со временем воспалительные явления стихают, уменьшается гиперемия и припухлостькожи ногтевых валиков. Отсутсвие ногтевой кожицы указывает на продолжающееся заболевание в хронической стадии. Обострения наступают после стирки белья у прачек и домашних хозяек. О волнообразхном течении паронихии свидетельствует наличие чередующихся поперечных борозд на ногте – линий Бо – их количество соответствует числу обострений.
Кандидозный онихомикоз (кандидоз ногтей) – обычно представлен проксимальной, реже - дистальной формой. Проксимальная форма как следствие паронихии начинается с помутнения ногтя с проксимального края. Ногтевая пластинка становится ломкой, крошится, приобретает желтовато-коричневый или бурый цвет. При проксимально-латеральном типе поражения латеральные края ногтя отделяются от ложа по типу онихолизиса, и ногти выглядят как бы обрезанными с боков. При дистальном типе поражения ногтя изменяется его цвет. Ломкая, рыхлая ногтевая пластинка со свободного края приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Для дерматофитного онихомикоза не характерно паронихия, но типично появления белых пятен в проксимальной части ногтевых пластин.
Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз – редко встречающееся, часто генетически обусловленное заболевание. До внедрения в практику противогрибкового препарата амфотерицина Б такие больные, как правило погибали в раннем детстве. У 50% этих больных наблюдается дисфункция эндокринных желез (синдром полиэндокринной недостаточности I типа), у части больных кандидоз развивается на фоне врожденного или приобретенного дефекта иммунной системы, у больных наблюдается дефицит микроэлементов (железа, цинка, фолиевой кислоты).
Заболевание возникает в первые дни или месяцы жизни. При этом поражаются слизистые рта, гениталий, кожи лица, волосистой части головы, туловища и конечностей, ногти стоп и кистей, внутренние органы с развитием выше описанной клиникой поражения, характерной для кандидоза различной локализации. Клинические проявления на коже варьируют от поверхностных эритематозно-сквамозных до гранулематозных высыпаний с бородавчатыми разрастаниями и ороговением, могут полностью выпадать волосы. У больных наблюдается отставание в физическом развитии, пониженное питание, склонность к инфекционным заболеваниям. Имеются наблюдения, когда в одной семье было несколько детей, страдающих этой формой кандидоза.
Кандидоз внутренних органов. При висцеральном кандидозе чаще поражаются дыхательные пути,пищеварительный тракт, реже развивается сепсис, поражение мочеполовых органов, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и нервной систем.
Диагностикакандидоза основывается на наличии у больного характерной клинической картины и данных лабораторного исследования.
При постановке диагноза поверхностного кандидоза достаточно обнаружения при микроскопии патологического материала (чешуек кожи, соскоба с ногтей, слизистых оболочек) элементов гриба – почкующихся клеток и псевдомицелия в нативном или окрашенном анилиновыми красителями препарате. Посев на питательную среду и выделение культуры гриба необходимы для определения вида возбудителя и тестирования его на чувствительность к антимикотику. Получение только культуры гриба не имеет диагностического значения, т.к. человек является носителем грибов рода кандида. Большое значение в диагностике имеют соответствующие клинические проявления, количественный учет колоний и увеличение их числа при прогрессировании заболевания. В диагностике учитываются положительные результаты серологических реакций: достоверной считается положительная реакция агглютинации в разведении сыворотки не ниже 1:200, РИФ (непрямой метод) считается положительной при свечении 4+,3+,2+. Результаты серологических реакций учитываются в комплексе с данными микроскопических исследований – не менее 3-х с интервалом 3 дня, и клиникой кандидоза.
Лечение кандидоза комплексное и включаетприменение противогрибковых препаратов общего и наружного действия, патогенетических и общеукрепляющих средств. Для успешного лечения кандидоза необходимо выявить и устранить патогенетические факторы заболевания.
Из противогрибковых проепаратов системного действия применяются антибиотики полиенового ряда (амфотерицин В, нистатин, леворин, амфоглюкамин, пимафуцин, каспофунгин), азоловые соединения (флуконазол, итраконазол, кетоконазол).
Амфотерицин В применяется при лечении больных хроническим (генерализованным) гранулематозным кандидозом, кандидозным сепсисом и висцеральным кандидозом. Вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы, начиная с дозы 100 ед. на кг массы, увеличивая дозу до 250 ед. на кг массы. Общая курсовая доза 1 500 000-2 000 000 ед. Препарат нефротоксичен и гепатотоксичен, применяется по жизненным показаниям. В последние годы была создана менее токсичная липосомальная форма амфотерицина В – амбизом. Вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы из расчета 1-3 мг/кг массы в сутки. Курсовая доза 3 г.
Для лечения кандидоза пищеварительного тракта применяют нистатин и леворин.
Дозы зависят от возраста и сотавляют: до года – 1-2 млн ЕД, от 1 до 3 лет – 2-4 млн ЕД, от 4-6 лет – 5 млн ЕД, от 7 до 16 лет и взрослым – до 8-10 млн ЕД в день. Курс лечения 4 недели. Нистатин практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому не применяется для лечения кандидоза других локализаций.
Амфоглюкамин – смесь N-метилглюкаминовой соли амфотерицина В с N-метилглюкамином, эффективен при приеме внутрь, выпускается в таблетках по 100 000 ед, назначается по 2 таблетки 2 раза в день после еды 3-4 недели.
Пимафуцин – полиеновый антибиотик группы макролидов – действующее вещество - натамицин. Выпускается в таблетках по 100 мг. Отличается отсутствием системного действия даже при приеме внутрь – оказывает только местный эффект в просвете кишечника. Назначается при кандидозе кишечника по 100 мг 4 раза в день взрослым и по 100 мг 2 раза в день детям в течение 5-10 дней.
В последние годы для лечения кандидоза применяются препараты азолового ряда.
С середины 80-х годов при лечении кандидоза применяется кетоконазол, назначается детям с массой до 30 кг по 100 мг/сут, детям с массой более 30 кг и взрослым – по 200 мг/сут. Вызывает нарушение функции печени, почек и эндокринных желез, что ограничивает его применение в настоящее время, когда появились менее токсичные препараты азолового ряда.
Флуконазол – синтетическое производное бис-триазола, выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг и в виде раствора, содержащего 2 мг/мл во флаконах по 50 мл. Назначается взрослым в зависимости от формы кандидоза по 100 - 400 мг/сут, детям из расчета 3-6 мг/кг веса в сутки. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14a-деметилазу, входящий в систему цитохрома
Р 450. В отличие от других азольных препаратов, флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочного действия на синтез стероидов и другие метаболические процессы человека, связанные с этими цитохромами.
Итраконазол – синтетическое производное триазола, выпускается в капсулах по 100 мг. Принимается внутрь по 100-200 мг ежедневно, во время или после еды, при висцеральном кандидозе доза может быть увеличена до 400 мг/сут. Не назначается детям до 12 лет.
Из антимикотиков местного действия наиболее эффективными являются азоловые соединения (клотримазол, кетоконазол, бифоназол, эконазол, миконазол, изоконазол, оксиконазол), а также гругих групп - циклопирокс, нистатин, натамицин.
Лечение отдельных клинических форм кандидоза. При поражении слизистой полости рта антимикотики назначают в формах, специально приспособленных для применения на слизистых: растворы, капли, аэрозоли, жевательные таблетки. Например 2,5% суспензия «пимафуцин» во флаконах по 20 мл, 1% раствор «Кандид». Можно использовать любую противогрибковую мазь, нанесенную между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю.В.Сергееву). Продолжительность лечения острых форм кандидоза слизистых местными антимикотиками – 2-3 недели.
Для лечения кандидоза слизистых возможно применение антисептиков с противогрибковым действием в форме смазываний и полосканий: 1-2% водные растворы метиленой сини или бриллиантовой зелени, разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, 10-15 % раствор буры в глицерине,0,12% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1% раствор гексетидина («гексорал», выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания проводятся 10-15 мл раствора в течение 30-60 сек после приема пищи 2 раза в день. Антисептики нельзя проглатывать.
При кандидозных заедах применяются комбинированные мази: «тридерм», «пимафукорт», «лоринден С», «микозолон», «травокорт»
При хроническом кандидозе слизистых назначают системные антимикотики в течение 2-3 недель: флуконазол взрослым по 50-100 мг/сут ежедневно, детям из расчета 3-5 мг/кг массы тела, взрослым - итраконазол по100-200 мг/сут, кетоконазол по 200 мг/ сут ежедневно.
Большинство случаев острого вульвовагинального кандидоза (ВВК) поддается лечению местными антимикотическими средствами в виде кремов, мазей, вагинальных свечей: клотримазол, кетоконазол, оксиконазол, изоконазол, натамицин. Возможно использование комбинированных препаратов при вульвовагинитах смешанной этиологии: «макмирор комплекс 500», «полижинакс», «клион Д», «тержинан». Возможно назначение систеных антимикотиков при остром кандидозе гениталий: 150 мг флуконазола однократно; по 200 мг итраконазола в сутки – в течение 3х дней или 400 мг итраконазола однократно; по 200 мг кетоконазола в сутки – 5 дней.
У женщин, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, следует исследовать кал на грибы рода кандида и на дисбактериоз, так как первичный очаг микоза может находиться в кишечнике. При хронических формах кандидоза гениталий назначают системные антимикотики. При рецидивирующей хронической форме (не менее 4-х эпизодов в год) - начальный курс – по 50 мг флуконазола 1 раз в день 14 дней, или по 150 мг 1 раз в 3 дня – в течение двух недель (5 капсул). Профилактика рецидивов- 150 мг 1 раз в неделю – 3-4 месяца. При персистирующей форме хронического вульвовагинального кандидоза (симптомы сохраняются постоянно, несколько стихая после лечения) флуконазол назначается по 150 мг 1-2 раза в месяц в течение 12-24 месяцев при обязательной коррекции предрасполагающих состояний. При невозможности определения вида вобудителя ВВК (известно, что С. krusei и C. glabrata устойчивы к флуконазолу) и его чувствительности к антимикотику следует назначать итраконазол по 200 мг 1 раз в день 3 дня, затем для предотвращения рецидивов – по 200 мг в 1 день каждой менструации в течение 5-6 месяцев. Одновременно должно проводиться лечение полового партнера, даже если у него нет проявлений кандидоза.
При лечении кандидозного баланопостита назначаются те же противогрибковые средства, что и при вульвовагините.
Лечение кандидоза гладкой кожи, крупных и мелких складок начинают со смазывания очагов поражения 1-2% водным раствором метиленовой сини, затем переходят на противогрибковые аэрозоли - «Ламизил» или «Термикон» спреи, различные противогрибковые кремы 1-2 раза в день - до разрешения высыпаний плюс еще в течение 7-10 дней – для закрепления эффекта терапии.
При распространенных процессах на коже и при неэффективности местной терапии назначают системные антимикотики: флуконазол взрослым - по 150 мг в сутки 1 раз в неделю, детям – из расчета 5 мг/кг массы в сутки 1 раз в неделю – курс 2-4 недели. Взрослым итраконазол по 100-200 мг в сутки ежедневно, кетоконазол – по 200 мг в сутки ежедневно - курс лечения – 2-4 недели. Обязательна коррекция предрасполагающих состояний (сахарный диабет и др.).
При лечение кандидоза ногтевых валиков применяется длительная терапия (до 6 месяцев) местными антимикотиками (азольные соединения, аллиламины, цоклопирокс) или назначаются системные антимикотики короткими курсами в комбинации с местными антисептиками и антимикотиками. Флуконазол 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 недель. Итраконазол по 200-400/сут в течение недели, или двумя трехдневными курсами по 200 мг/сут с интервалом 1 неделя. Кетоконазол по 200 мг/сут в течение 2 недель.
При лечении проксимальной формы кандидозного онихомикоза назначаются системнве антимикотики: флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-6 месяцев, итраконазол по 400 мг/сут (в два приема) 1 неделю, 3 недели перерыв – 2-3 цикла, кетоконазол по 200 мг/сут – 2-4 месяца.
Лечение больных хроническим гранулематозным кандидозом комплексное, включает этиотропноые, патогенетические и общеукрепляющие средства, проводится курсами не менее 4-х недель, с повторением курсов через 2 недели. Лечение может продолжаться до 1 года. В соответствии выявленными при обследовании этих больных нарушениями проводится коррекция эндокринной недостаточности, назначаются витамины, биостимуляторы, иммуномодуляторы.
Профилактика кандидозазаключается в следующем:
1. Предупреждение развития кандидоза у больных тяжелыми соматическими заболеваниями: сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни крови, иммунодефициты, получающих массивную антибиотикотерапию. Не дожидаясь развития кандидоза назначается профилактическое лечение флуконазолом взрослым по 150 мг 1 раз в неделю, детям из расчета 2,5-5 мг/кг массы 1 раз в неделю не менее 2 - 3 раз.
2. Предупреждение кандидоза у новорожденныхвключает: обследование на грибы беременных в женских консултациях; лечение привыявлении у них кандидоза; санация родовых путей при выявлении кандидоносительства; изоляция из общих палат рожениц, не прошедших санации или лечения; наблюдение за детьми, родившихся от несанированных матерей, особенно в первые 7 дней жизни – осмотр и обследование на грибы.
3. При выявлении кандидоза у новорожденных их изолируют и назначают противогрибковую терапию на 2 недели, контроль продолжается в поликлинике.
4. В роддоме для матерей и новорожденных с проявлениями кандидоза выделяются отдельные предметы обихода и инструменты, которые дезинфицируются кипячением в течение 30 минут, или автоклавированием в течение 1 часа.
5. Медицинский персонал с подозрением на кандидоз, не допускается к работе в роддомах, детских отделениях поликлиник и больниц.
6. На предприятиях по производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов, по переработке фруктов и овощей следует проводить регулярный клинико-лабораторный контроль работников с целью исключения кандидоносительства.
7. Регулярно проводить санитарно-просветительную работу среди медицинских работников, работников пищевой промышленности, предпритий по производству белково-витаминных препарпатов, а также среди женщин, обращающихся в женские консультации.
Контрольные вопросы по теме:
1. Для чего применяется проба Бальцера?
2. Чем лечить отрубевидный лишай?
3. Перечислите клинические разновидности микозов стоп.
4. Бывают ли на ладонях проявления дисгидротической формы микозов
стоп?
5. При каких формах микозов стоп рекомендуется применение десенси-
билизирующего лечения?
6. При каких формах микозов стоп рекомендуется применение кератоли-
тических мазей?
7. Какие клинические формы трихофитии вызываются фиолетовым три-
хофитоном?
8. Каковы основные симптомы хронической трихофитии?
9. При каких грибковых заболеваниях поражаются ногтевые пластинки?
10.Какие грибы вызывают инфильтративную и нагноительную формы
трихофитии?
11.После каких грибковых заболеваний остается рубцевидная атрофия на голове?
12.Источники и пути заражения микроспорией?
13.Клинические разновидности фавуса?
14. В чем отличие нагноительной трихофитии в области усов и бороды от стафилококкового сикоза?
15. При каком грибковом заболевании волосистой части проводят ручную эпиляцию волос в очагах?
16.Классификация кандидоза.
17. Какие системные антимикотики применяются для лечения кандидоза.
18. Перечислите меры профилактики кандидоза.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Возбудителем туберкулеза кожи является микобактерия Коха. В 75 - 80 % случаев туберкулез кожи вызывается микобактерией typus humanus реже — typus bovinus, очень редко - typus gallinaceus. Основные пути заражения - лимфогенный и гематогенный - проникновение микобактерий из очагов при туберкулезе внутренних органов. Иногда проникновение инфекции может быть percontinuitatem с поражением подлежащих лимфатических узлов и костей. Возможно заражение и экзогенным путем. В возникновении и течении туберкулеза кожи, появлении различных клинических форм его, большое значение имеет степень выраженности иммунобиологических реакций. У большинства больных туберкулезом кожи определяется специфическая аллергическая: реакция к туберкулину (положительная реакция Манту).
В развитии туберкулеза кожи имеет значение возраст, пол и анатомические особенности кожного покрова (лихеноидный туберкулез у детей, веррукозный - у взрослых и т.п.).