Тема: Сестринский процесс при рахите

Лекция № 12.

Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению им­мунитета, задержке нервно-психического и физического развития.

Выделяют 3 группы рахита: дефицитный, зависимый, резистент­ный. Наиболее часто у детей раннего возраста встречается рахит, вы­званный дефицитом витамина D.

Информация о заболевании. Виталшн-D'-дефицитный ра­хит — это заболевание быстрорастущего организма детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет, характеризуется расстройством фосфорно-кальциевого обмена, что приводит к нарушению правильного формирова­ния костной системы (костеобразования), функций ЦНС и внутрен­них органов.

Витамин D имеет двойное происхождение: экзогенное в результа­те поступления с пищей и эндогенное в результате синтеза в коже под влиянием УФО солнечного света. Большая часть витамина обра­зуется в результате эндогенного синтеза. Вот почему очень важны для ребенка свежий воздух и достаточная инсоляция.

Витамины группы D обладают антирахитическими свойствами различной степени.

Наиболее активные: витамин D₂ (эргокальциферол) и витамин D₃ (холекальциферол). Витамины группы D стимулируют всасывание кальция и фосфора из кишечника в кровь и образование кальций-связывающих белков, которые обеспечивают транспорт и отложе­ние кальция в костной ткани. Нужно помнить, что в возрасте от 0 до 2 лет физическое развитие ребенка идет очень интенсивно, кости растут в основном в длину, поэтому коэффициент усвоения кальция очень высокий — до 50 %, это в 2 раза больше, чем у взрослого чело­века. Физиологическая потребность в витамине D у детей до 3 лет составляет 400 ME в сутки.

Факторы, способствующие развитию рахита: нарушения режима дня, питания и двигательной активности беременной жен­щиной; заболевания во время беременности; многоплодная бере­менность; недоношенность; неблагоприятное течение родов; раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными сме­сями; недостаточное содержание в пище белка, кальция, фосфора, микроэлементов, витаминов А и группы В; частые заболевания ре­бенка; дефекты ухода за ребенком (дефицит прогулок на свежем воз­духе и солнца), низкая двигательная активность, отсутствие массажа и гимнастики; неблагоприятные бытовые условия; отсутствие или нерегулярная специфическая профилактика; прием лекарственных препаратов-антагонистов витамина D, к которым относят витамины группы В и А (в избыточных дозах), глюкокортикоиды, противосудорожные средства (барбитураты).

Основными механизмами патологического процесса при рахите являются: снижение всасывания кальция и фосфора из ки­шечника в кровь, гипокальциемия; избыточная продукция паратиреоидного гормона, что приводит к усиленному выведению кальция из костей (остеопорозу) и их деформации, а также к снижению вса­сывания фосфора в почечных канальцах (гипофосфатемия); ацидоз, приводящий к нарушениям функций ЦНС и внутренних органов.

Течение рахита может быть:

• острое — быстрое развитие с остеомаляцией (остеопорозом) и искривлением костей, выраженными нарушениями функции вегетативной нервной системы;

• подострое — медленное развитие с разрастанием неполноцен­ной костной ткани (гиперплазия остеоидной ткани);

• рецидивирующее— характеризуется сменой улучшения и обос­трения заболевания.

Тяжесть течения рахита:

• легкая степень — наличие начальных признаков болезни;

• средняя степень — наличие умеренно выраженных изменений костной системы и внутренних органов;

• тяжелый рахит — выраженные стойкие деформации костей, тя­желые поражения нервной системы и внутренних органов, ане­мия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии.

В настоящее время преобладает рахит легкой степени с подострым течением, с преобладанием со стороны костной системы явле­ний остеоидной гиперплазии.

Цели лечения: устранение дефицита витамина D, нормализация фосфорно-кальциевого обмена, ликвидация ацидоза, нормализация процессов костеобразования. Сочетание неспецифической и специ­фической терапии.

Неспецифическая терапия: соблюдение режима, соответству­ющего возрасту; в период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, достаточное пре­бывание на свежем воздухе; питание сбалансированное, соответ­ствующее возрасту ребенка; более раннее введение прикорма в виде овощного пюре; при естественном вскармливании особое внимание уделить питанию кормящей матери; при искусственном вскармлива­нии необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, мак­симально приближенную по составу к женскому молоку и содержа­щую витамин D; препараты кальция (детям на грудном вскармлива­нии) — кальция карбонат, кальция лактат, кальция лактоглюконат и др.; цитратная смесь для улучшения усвоения солей кальция и фосфо­ра в кишечнике; витамины С и группы В; панангин или аспаркам для нормализации функции паращитовидных желез, устранения гипомагнезиемии; массаж и лечебная физкультура спустя 2 нед. от начала ме­дикаментозной терапии; лечебные ванны: хвойные, солевые или из отвара трав детям старше полугода; УФО после курса витамина D.

Специфическая терапия: назначение препаратов витамина D: эргокальциферол (витамин D₂) 0,125 %-ный масляный раствор, хо-лекальциферол (витамин D₃) 0,125 %-ный масляный раствор назна­чают в каплях ежедневно; суточная доза зависит от периода и тяже­сти рахита (от 2000 до 4000 ME); суточную дозу лучше делить на два приема. Курс лечения 3-4 нед. После окончания лечения переход на прием профилактической дозы витамина D.

Профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. На патронажах беременных женщин медицинская сестра должна обра­тить внимание будущей матери, в частности, на необходимость со­блюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Беременные женщины должны употреблять в пищу достаточное количество витаминов, ми­кро- и макроэлементов, продуктов, содержащих полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой. Нужно объяснить маме, что во время беременности происходит адап­тация фосфорно-кальциевого обмена матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается при­мерно на 8 % по сравнению с содержанием кальция до момента бере­менности. Между 27-й и 40-й нед. беременности потребление плодом кальция повышено, что обеспечивает накопление кальция в организ­ме плода к 40 нед. в количестве 30 г. Поступление кальция лучше все­го гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осу­ществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко.

Содержание витамина D обеспечивается ежедневным приемом 400 ME во время всего периода беременности, либо приемом 1000 МЕ/сут начиная с 7 мес. беременности, либо единственной удар­ной дозой витамина D₃ в 200 000 ME, применяемой в начале 7-го мес. Последний способ считается наиболее целесообразным.

Медицинская сестра должна помнить и предупредить маму о том, что кормление грудью создает дополнительные потребности у мате­ри в витамине D. Ежедневная потребность кормящей женщины со­ставляет 1200 мг кальция и 800 ME витамина D. Предпочтение отда­ется также однократному приему витамина D₃ Б.О.Н. (пролонгирован­ного действия)в дозе 200 000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не ме­нее 4 мес.