Некоторые последствия первичных ИД. 13 страница

2) химические факторы — это «гемолитические яды». Соединения свинца, цинка, фосфора, нитробензол, мышьяк, сульфаниламиды, фенацетин;

3) биологические — грибной, змеиный, пчелиный яды, экзо-и эндотоксины бактерий, продукты метаболизма паразитов (малярийный плазмодий, лейшмании), аутоантитела и т.д.

Наибольший удельный вес среди причин приобретенных ГА имеют как раз аутоантитела на эритроциты. Аутоиммунной агрессии могут подвергаться как зрелые эритроциты периферической крови, так и клетки эритроцитарного ростка в костном мозге.

Патогенез. При действии множества гемолитических факторов механизм лизиса эритроцитов заключается в дезорганизации фосфолипидно-белковой структуры их мембраны. Масштаб ее повреждений колеблется от микроразрывов до образования пор.

При этом нарушается полупроницаемость биомембран и клетка теряет катионы К+, фосфатные соединения, органические вещества и т.д. В клетку поступают ионы Nа+, Са2+. В клетку устремляется жидкость. Эритроциты гипергидратируются, набухают, становятся круглыми (сфероциты) и при значительной гидратации разрушаются в просвете сосудов.

Один из примеров — гемолитическая болезнь новорожденных при резус-несовместимости. У резус-отрицательной женщины в период беременности резус-положительным плодом образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела через плаценту проникают в кровь плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов и их последующий гемолиз. Вследствие чего у новорожденного развивается гемолитическая желтуха (см. лекцию по патофизиологии печени) и анемия с эритробластозом. Эритробластоз — это реакция костного мозга в ответ на «штурмовой» распад эритроцитов в организме плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться в следующих формах: 1) ребенок погибает внутриутробно на 20–30-й неделе беременности; 2) рождается с универсальным отеком (водяночная форма); 3) рождается с тяжелой желтухой и анемией. Во всех случаях наблюдается увеличение селезенки и печени. При первой беременности гемолитическая болезнь обычно не развивается, так как низок титр антител. Прогноз болезни — тяжелый. Лечение — в первые 3–5 дней обменные переливания крови.

Профилактика: 1) досрочное (за 2 недели) родоразрешение; 2) десенсибилизация беременных с резус-отрицательной кровью (за три месяца до родов женщине трансплантируют кожный лоскут от резус-положительного мужа; 3) можно иммунизировать резус-отрицательного мужчину антителами против резус-фактора, полученными у беременной с резус-конфликтом. В организме такого мужчины вырабатываются антитела к антирезусным антителам матери (у мужчины резус-конфликт не развивается, он резус-отрицательный). Введение сыворотки крови, полученной от этого мужчины, беременной женщине ведет к уничтожению антирезусных антител в ее организме и предотвращает возникновение гемолитической болезни новорожденных.

Наследственные ГА. Гемолиз эритроцитов при наследственных ГА обусловлен генетически запрограммированным парциальным или сочетанным дефектом: 1) структуры мембран эритроцитов (мембранопатией); 2) их ферментов (ферментопатией); 3) молекул гемоглобина (гемоглобинопатией).

Мембранопатии.Развиваются вследствие дефекта структуры мембран, при котором преобладают в них либо аномальные белки (белковозависимые мембранопатии), либо аномальные липиды (липидозависимые мембранопатии). У человека наиболее распространены первые (белковозависимые). Рассмотрим некоторые из них.

1) Микросфероцитоз (болезнь Минковского–Шаффара) наследуется аутосомно-доминантно. Мембранопатия обусловлена значительным снижением содержания белка спектрина, нарушением связывания последнего с другими белками мембран. Кроме того, структура самого спектрина у больных с микросфероцитозом изменена. Все это обусловливает повышение проницаемости мембраны эритроцитов для ионов Nа+,Са2+и накопление их избытка, а также жидкости в гиалоплазме. Гипергидратированные эритроциты приобретают сферическую форму. Это снижает пластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации в микрососудах. Проходя через селезеночные синусы, они не могут в достаточной степени деформироваться, теряют часть своей поверхности и превращаются в сфероциты малого размера (микросфероциты), кроме того, резко снижается их продолжительность жизни (до 8–15 дней).

Заболевание характеризуется длительным латентным течением часто с одним симптомом желтухи с микросфероцитозом. Провоцируют обострение переохлаждение, переутомление, инфекции. В остром периоде, т.е. при массивном гемолизе (в селезенке), наблюдается спленомегалия и желтуха с уробилирубинемией и уробилинурией, а также повышение температуры. Часто возникают трофические язвы (следствие микротромбов при гемолизе). Для данной патологии характерно то, что в селезенке происходит гемолиз не всех эритроцитов, а только тех, которые обладают наименьшей осмотической стойкостью. Селезенка как бы «отсекает» самые измененные эритроциты. Наиболее эффективный метод лечения — спленэктомия.

2) Эллиптоцитоз (овалоцитоз) также наследуется аутосомно-доминантно. Эритроциты (25–75 %) принимают овальную форму. В овалоцитах отсутствует несколько фракций мембранных белков, в том числе и спектрин.

Энзимопатии (ферментопатии). Причиной является генетический дефект, приводящий к дефициту и снижению активности ферментов эритроцитов, участвующих в процессе их энергетического обеспечения. Наследуются дефекты по рецессивному типу аутосомно или сцепленно с половой хромосомой.

Наиболее часто обнаруживают следующие дефекты:

а) дефекты активности ферментов гликолиза: пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктокиназы и др. Известно, что в эритроцитах ведущим путем ресинтеза АТФ является гликолиз. Следовательно, недостаток энергии АТФ обусловливает нарушение трансмембранного переноса ионов. Развивается их дисбаланс. Это сопровождается гипергидратацией и набуханием эритроцитов (они имеют увеличенный размер);

б) наиболее частая наследственная аномалия ферментов эритроцитов — снижение активности энзимов пентозофосфатного цикла. В ходе его реализации образуется восстановленная форма НАДФ, использующаяся для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион — необходимый компонент антиоксидантной системы эритроцитов. Значит, при таких энзимопатиях имеет место разрушение липопротеидных комплексов мембран;

в) дефицит ферментов самой системы глютатиона (глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы и т.д.).

Последствия — активация липоперекисных реакций в эритроцитах, нарушения целостности их мембраны. Например, гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Эту анемию называют также лекарственной, поскольку гемолиз провоцируется приемом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антипиретики, анальгетики, витамин К и др.). Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, т. е. проявляется преимущественно у мужчин. Наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или мигрантов из них, что связано с повышенной резистентностью дефицитных по Г-6-ФД эритроцитов к возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно заболевание становится средством защиты от другого. Г-6-ФД участвует в глутатионовом цикле. При дефиците Г-6-ФО в эритроците снижается количество восстановленного глутатиона, следовательно, клетка уязвима к окисляющим воздействиям. Безъядерные эритроциты, в отличие от эритробластов, не способны к синтезу фермента. Поэтому при дефиците Г-6-ФД эритроциты быстро утрачивают минимум имеющегося восстановленного глутатиона и быстро стареют. Ускоренное старение эритроцитов называют прогерией (выявляется при электронной микроскопии).

Фавизм — частный случай Г-6-ФД-дефицитной анемии. В данном случае причиной острого гемолиза эритроцитов является употребление в пищу бобов или вдыхания пыльцы цветов бобовых растений (зона распространения — Италия, Греция, Турция, весь Ближний Восток). Из-за распространенности в период цветения бобовых растений даже получило название «багдадская сенная лихорадка».

Гемоглобинопатии.Наиболее часто это серповидно-клеточная анемия. Данная патология рассматривалась нами ранее в разделе «Патология наследственности». Патогенез — генетический дефект в структурном гене. В результате нарушается структура бета-цепей глобина в связи с заменой одной аминокислоты (чаще глютамина) на другую (валин).

Впервые это заболевание было обнаружено в 1904 г. чикагским врачом Джеймсом Херриком, обследовавшим больного студента, чьи предки были выходцами из Африки. Больной жаловался на слабость, кашель, лихорадку, головную боль. При исследовании крови была выявлена анемия: содержание Нb было в 2 раза меньше нормы, эритроциты отличались по размеру (микроцитоз) и по форме (похожи на полумесяц).

В основе образования серповидных клеток лежит свойство HbS полимеризоваться при переходе в восстановленную форму. Образующиеся полимеры представляют собой длинные нити, которые группируются в так называемые тактоиды, эти полимеры изменяют форму и вид эритроцитов. Полимеризация восстановленного HbS связана с его низкой растворимостью (в 25 раз ниже растворимости HbA). Образование тактоидов зависит от концентрации HbS в эритроците и парциального давления кислорода в крови: если содержание HbS в эритроцитах больше
45 % от общего количества, то его полимеризация наступает при парциальном давлении кислорода в 60 мм рт. ст. (в норме это имеет место в венозной части капилляра). Если содержание меньше 45%, то для полимеризации необходимо снижение рО2до 20 мм рт. ст. (высокогорье, выраженная гипоксия при наркозе и т.д.). Полимеризации способствует ацидоз. Если эритроцит, содержащий HbS, проходит капилляр быстрее, чем образуются цепи полимеризованного HbS и наступает реоксигенация, то образование серповидных клеток не происходит.

Диагностическая проба: пережатие пальца лигатурой (гипоксия) и взятие крови через 5–10 мин. При положительной пробе при микроскопии будут выявлены эритроциты характерной формы.

Клинически болезнь протекает в виде кризов. Различают болевые (тромботические, вазоокклюзионные), гемолитические, секвестрационные и апластические. У взрослых наиболее часто выявляют болевые кризы. А у детей чаще гемолитические: выраженная бледность, иктеричность кожи и слизистых, лихорадка. Объем гемолиза определяет тяжесть анемии. Наиболее тяжелым у детей является апластический криз. Характеризуется резким угнетением эритропоэза. В возрасте до четырех лет встречаются секвестрационные кризы. Здесь резко расширены венозные синусы селезенки и скопившиеся в них эритроциты оказываются отторгнутыми от общего объема эритромассы. В этом случае серповидные клетки в огромных количествах обнаруживаются только в селезенке, а в периферической крови — анемия без серповидных клеток.

При длительном течении заболевания присоединяется патология печени, сердца, ЦНС (из-за тромбоза). Характерен остеопороз — следствие асептического воспаления в костной ткани при тромбозах.

Патогенетическая профилактика — исключение ситуаций, способствующих полимеризации (профессиональный отбор, адекватный наркоз и др.).

Другим примером гемолитической анемии, связанной с нарушением синтеза Hв, служит талассемия.

Талассемия— это гемоглобиноз, основой которого является дефицит HвA без качественных нарушений его глобиновых цепей. Очень широко распространена в Средиземноморье (греч. talasia — море). Возникает вследствие патологии генов-регуляторов, в результате чего в процессе эмбриогенеза не происходит нормального переключения синтеза глобиновых цепей и начинается образование аномальных гемоглобинов в ущерб синтезу основного нормального гемоглобина (HbA).

В зависимости от того, синтез каких цепей (альфа или бета) снижен (вплоть до их полного отсутствия), выделяют две группы талассемий: альфа-талассемию и бета-талассемию.

При альфа-талассемии этиологическим фактором является частичная или полная делеция альфа-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается. Недостаточное их количество компенсируется в эмбриональном периоде избыточным синтезом гамма-глобиновых цепей. Этот гемоглобин называется Нb Bart s (от названия госпиталя Святого Варфоломея в Лондоне). После рождения недостаток альфа-глобиновых цепей восполняется синтезом бета-глобиновых цепей. Такой гемоглобин называют HbH. Таким образом HbBart s и HbH являются маркерами альфа-талассемии.

Клиническое проявление альфа-талассемии — гипоксия, которая возникает вследствие высокого сродства HbBart s и HbH к килороду (хуже отдают О2тканям). Анемия усугубляется еще и повышенным разрушением эритроцитов в увеличенной селезенке. HbH легко окисляется и по мере старения эритроцитов выпадает в них в виде преципитатов, что отрицательно сказывается на метаболических процессах в эритроците и снижает его пластические свойства.

При бета-талассемии нарушен синтез бета-цепей, входящих в HbA. Проявления — гипоксия, обусловленная малым количеством эритроцитов в периферической крови (следствие усиленного гемолиза и нарушенного эритропоэза). Гемолиз эритроцитов при бета-талассемии связан с потерей эластичности (ригидностью), что способствует задержке эритроцитов в селезенке и их лизису. Патогенетической терапии не существует. Спленэктомия малоэффективна.

Проявления гемолитических анемий:

1) В костном мозге. Как правило, сохраняется нормобластический тип кроветворения. Однако после выраженных гемолитических кризов могут появляться мегалобласты.

2) В периферической крови. Выраженность анемии при наследственных или приобретенных формах ГА различна в зависимости от их причин и состояния организма. При гемолитических кризах содержание Нb может снижаться до 40–50 г/л. В периоды стабильного состояния его уровень может достигать 90–110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, снижено в разной степени. Содержание ретикулоцитов повышено, обычно до 12 %, но иногда и до 5–6 %.

Уровень Нb в эритроцитах (цветовой показатель) как при приобретенных, так и наследуемых ГА близок к норме или даже несколько выше ее. Вместе с тем при приобретенных ГА хронического течения часто цветовой показатель ниже 0,85.

Дизэритропоэтические анемии (ДА)
(вследствие нарушения кровообразования)

В зависимости от происхождения эти анемии условно делят на две группы:

А. Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением стволовых клеток: гипо- и апластические анемии.

Б. Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением клеток- предшественников миелопоэза и/ или эритропоэтинчувствительных клеток: 1) вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот эритроплазмоцитов (мегалобластические): витамин В12— и/или фолиево-дефицитные анемии (болезнь Аддисона–Бирмера); витамин В12— и/или фолиево-независимые анемии;
2) в результате нарушения синтеза гема (железодефицитные анемии);
3) вследствие нарушения синтеза глобина: талассемии; серповидно-клеточная анемия.

Дадим краткую характеристику анемий этих групп.

Гипо- и апластические анемии.Как правило, не представляют собой определенной нозологической формы, а являются синдромом других патологических процессов.

По происхождению могут быть: а) приобретенными (вторичными) или б) наследуемыми (первичными).

Приобретение — чаще результат действия одного или нескольких из трех групп причинных факторов:

1) физического характера (ионизирующая радиация);

2) химического характера (чаще лекарственные: левомицетин, бутадион, аминазин, цитостатики);

3) биологического происхождения (чаще вирусы: инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз).

Патогенез. Любой из указанных выше механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические, что и ведет к гипо- или апластическим анемиям.

Наследственная апластическая анемия. Впервые описана Фанкони в 1927 г. Причина — наследуемый по рецессивно-аутосомному типу дефект гемопоэтических клеток.

Патогенез — нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток, для которых характерна повышенная мутабельность.

Проявления. В костном мозге значительное уменьшение числа ядросодержащих клеток миелоидного ряда. Одновременно нередко обнаруживается увеличение числа лимфоидных клеток различной степени зрелости.

В периферической крови чаще всего — панцитопения, т.е. снижение числа всех видов форменных элементов крови. Исключением может быть нормальное число лимфоцитов. Содержание Нв в каждом эритроците в норме (нормохромия), однако общая концентрация его в крови резко снижается (в связи с эритропенией), достигая нередко уровня 20–30 г/л. Количество ретикулоцитов снижается.

Многие эритроциты превышают нормальный размер (макроцитоз, анизоцитоз) в связи с элиминацией незрелых клеток из костного мозга. Продолжительность жизни эритроцитов снижается.

Клинически — признаки гипоксии, тромбоцитопении (кровотечения), лейкопении (инфекции).

В12-дефицитная анемия.Впервые эту разновидность ДА описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. Бирмер, назвавший ее «прогрессирующей пернициозной» (злокачественной) анемией.

Причины: нарушение поступления с пищей в организм витамина В12или нарушение его усвоения.

Эти анемии протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Напомню, что В12содержится в животных продуктах (яйца, сыр, мясо, печень, молоко). В этих тканях он связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке (под влиянием ферментов) он освобождается от белка. В свободном состоянии В12образует комплекс с синтезирующимся в желудке гликопротеином (внутренний фактор Кастла) и в таком виде всасывается в кровь. Только 1 % витамина всасывается без участия внутреннего фактора. Запасы витамина в организме велики: 2–5 мг. В основном он депонирован в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его потребления и усвоения развивается лишь через 3–6 лет.

Недостаток витамина в результате снижения его всасывания может быть следствием: 1) уменьшения или прекращения синтеза внутреннего фактора (не исключен аутоиммунный механизм повреждения); 2) нарушения всасывания комплекса витамин + гликопротеин в подвздошной кишке; 3) повышенного расходования витамина, «конкурентного» использования его в кишечнике микробами.

Неусвоение В12в кишечнике может быть обусловлено паразитарной инфекцией. Конкурентом хозяина по отношению к витамину является широкий лентец. Вспомогательным диагностическим признаком дифилоботриозной анемии служит возникающая при этом эозинофилия. Парентеральное введение В12в количестве, потребляемом лентецом, способно вызвать у хозяина ремиссию. Однако присутствие лентеца не всегда вызывает мегалобластную анемию. Так, фиксация паразита ниже подвздошной кишки — основного места всасывания В12, не приводит к развитию анемии.

Патогенез. Недостаток витамина В12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и в клетках других тканей.

Проявления. В костном мозге обнаруживается в большем или меньшем количестве мегалобласты (d > 15 мкм), а также мегалокариоциты. Нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда.

В периферической крови значительно снижается число эритроцитов, иногда до 0,7-0,8 х1012/л. Они большего размера, овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. Эритроциты избыточно насыщены Нb. ЦП=1,1–1,3. Однако общее содержание Нb в крови существенно снижено в связи с уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов чаще снижено, как правило, наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов). В связи с повышенным гемолизом — билирубинемия.

В12-дефицитная анемия сопровождается и другими признаками авитаминоза: в связи с нарушением деления и созревания клеток наибольшие изменения в слизистых оболочках ЖКТ. Это сопровождается глосситом, формированием «полированного» языка (атрофия его сосочков), стоматитом, гастроэнтероколитом и неврологическим синдромом (вследствие изменений в нейронах). Все это усугубляет течение анемии.

Фолиево-дефицитные анемии.При дефиците поступления (много в мясе, печени, дрожжах) запасы ее в организме исчерпываются в течение 3–4 месяцев. Всасывается в верхнем отделе тонкого кишечника.

Причины развития — недостаточность поступления и всасывания фолиевой кислоты.

Патогенез. Недостаточность фолиевой кислоты вызывает нарушение синтеза и структуры ДНК. Это приводит к переходу нормобластического типа кроветворения на мегалобластический. Следовательно, проявления похожи на те, что при В12-дефицитной анемии. Однако отсутствует гастроэнтероколит и неврологический синдром.

Необходимо подчеркнуть, что В12- и фолиево-дефицитные анемии развиваются изолированно и весьма редко сочетанно. Во многом патогенез их сходен, но вместе с тем имеет и существенные различия. В связи с чем неверно ставить знак равенства между этими разновидностями мегалобластических анемий (В12- и фолиево-дефицитной). Эта неточность в названии и классификации приводит к тому, что больным с мегалобластической анемией назначают одновременно витамин В12 и фолиевую кислоту, хотя в этом нет необходимости.

Терапия анемий, связанных с дефицитом В12и фолиевой кислоты, заключается в парентеральном введении этих витаминов (при дифилоботриозе — удаление паразита). Пероральное введение названных витаминов неэффективно, поскольку начальным этапом этих анемий является нарушение усвоения данных витаминов в кишечнике.

Железодефицитная анемия.Встречается наиболее часто у человека. Составляет 2/3 от всех разновидностей анемий. В организме взрослого 4–5 г железа в составе различных белков. Основная часть (58 %) в Нb, 28 % — в мышцах, 8 % — в печени. После всасывания в кишечнике Fe попадает в плазму крови, где связывается с белком — трансферрином. Он доставляет Fe эритрокариоцитам костного мозга. Он же транспортирует в костный мозг Fe от клеток паренхиматозных органов и макрофагов. Железо доставляется к митохондриям, где оно соединяется с протопорфирином и участвует в образовании гема.

Причиной железодефицитных ДА является превышение потерь организмом железа в сравнении с его поступлением. При этом уменьшается содержание железа в плазме крови, костном мозге и в тканевых депо.

Железодефицитные анемии возникают при следующих состояниях:

1) хронических кровопотерях;

2) повышенной потребности в железе на фоне его экзогенной недостаточности (при беременности, лактации);

3) повышенном потоотделении (с потом выводится много железа). Например, при длительных значительных физических нагрузках, проживании в жарком климате, работе в горячих цехах;

4) неусвоении железа организмом: при ахлоргидрии (HCL ионизирует железо, что необходимо для его усвоения); при авитаминозе С (витамин C стабилизирует железо в двухвалентном состоянии, а трехвалентное железо не усваивается); при энтеритах и массивной резекции тонкой кишки;

5) у новорожденных при длительном однообразном (с дефицитом железа) вскармливании.

Патогенез. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях эритрокариоцитов костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование Hb.

Одновременно нарушается синтез других железосодержащих соединений как в эритроцитах, так и в других клетках (цитохромы, каталазы, пероксидазы). Это обусловливает снижение резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышает их гемолиз и снижает продолжительность жизни.

Проявления. В костном мозге сохраняется нормобластический тип кроветворения, часто наблюдается умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза.

В периферической крови снижается количество эритроцитов и содержание Нb (до 30–40 г/л). ЦП снижается до 0,6. Количество ретикулоцитов различно: от нормы до сниженного (при хроническом течении) или повышенного (на начальных этапах). Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (снижено содержание в них Нb). Уровень железа в плазме снижен (сидеропения) до 1,8–7,2 мкмоль/л (N 12–30 мкмоль/л).

При значительном дефиците железа в организме наблюдается извращение вкуса, мышечная слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины кожи, атрофический гастрит.

Принципы и методы терапии гемолитических анемий:1) устранение причины гемолиза (прекращение действия гемолиза литических факторов); 2) устранение эритропении (спленэктомия); 3) предотвращение гемосидероза (применение железосвязывающихпрепаратов, веществ, выводящих железо из организма); 4) устранение гипоксии (переливание эритроцитной массы, антигипоксанты, антиоксиданты); 5) коррекция КЩР (введение буферных растворов); 6) устранение последствий гемолиза (коррекция функции сердечно-сосудистой системы, почек, печени).

Принципы и методы терапии ДА:1) устранение причины нарушения деления эритроцитов (прекращение действия повреждающих факторов, введение дефицитных факторов); 2) устранение гипоксии;
3) предотвращение гемосидероза; 4) коррекция КЩР; 5) устранение последствий гипоксии.

Глава 19
НАРУШЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕЙКОЦИТОВ.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ

В крови здорового человека в условиях покоя до приема пищи содержится от 4 до 9 х109/л лейкоцитов. Большее число лейкоцитов находится за пределами сосудистого русла — в тканях, где они участвуют в реализации реакций иммунного надзора.

Выделяют следующие типовые формы изменения общего количества лейкоцитов в крови: 1. Лейкопении. 2. Лейкоцитозы. 3. Лейкемоидные реакции. Все они, в отличие от лейкозов, как правило, не являются самостоятельными заболеваниями, а относятся к числу реакций системы лейкоцитов, развивающихся при различных болезнях, патологических процессах и состояниях.

Очень кратко охарактеризую две последние формы.

Лейкоцитозы

Это состояние, характеризующееся увеличением числа лейкоцитов в единице объема крови > 9 х109/л.

Причины. Лейкоцитозы развиваются вследствие воздействия на организм разнообразных факторов физического (радиационное воздействие в малых дозах), химического (алкоголь, некоторые лекарства) и биологического характера (микробы, вирусы, комплекс А-Т, БАВ и тд.) эндогенного и экзогенного происхождения.

Механизмы развития: 1) стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выход лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь; 2) опухолевая активация лейкопоэза при лейкозах; 3) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 4) гемоконцентрация.

Усиление лейкопоэза в результате действия причинного фактора обычно является следствием повышения уровня либо активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза: лейкопоэтинов, колониестимулирующих факторов, либо снижения содержания ингибиторов пролиферации и индукторов дифференцировки клеток. При этом наблюдается увеличение числа пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцированием их в зрелые лейкоциты. Лейкоцитозы с таким механизмом развития называют регенераторными, «истинными» или «абсолютными» в отличие от перераспределительных («ложных», «относительных»), при которых отмечается локальное увеличение числа лейкоцитов в каком-либо сосудистом регионе без признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани и увеличения общего числа лейкоцитов в крови. Это может наблюдаться после значительной физической нагрузки («миогенный» лейкоцитоз), при травматическом, гемотрансфузионном, анафилактическом шоке (увеличение числа лейкоцитов в микрососудах легких, печени, кишечника).

Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается возрастанием числа молодых клеток.

Гемоконцентрационный лейкоцитоз — это следствие гипогидратации организма различного происхождения (диареи, повторной рвоты, полиурии). При этом в единице объема крови возрастает не только число лейкоцитов, но и других форменных элементов.

Проявления. В периферической крови лейкоцитозы проявляются равномерным увеличением всех форм лейкоцитов или (чаще) преимущественно отдельных их видов: лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов. Это в большей мере определяется характером причинного фактора. Так, при аллергических реакциях отмечается обычно эозинофильный лейкоцитоз. Метаболиты и компоненты микробов, продукты распада клеток стимулируют миелопоэз и элиминацию в кровь гранулоцитов.

Истинные лейкоцитозы сопровождаются изменениями в лейкоцитарной формуле, связанными с увеличением в крови числа имеющихся и в норме молодых форм клеток и/или появлением тех, которые в норме отсутствуют. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов — об ядерном сдвиге гранулоцитов (чаще нейтрофилов) влево или вправо (термины связаны с расположением молодых нейтрофилов в левой части формулы). Повышение количества молодых и незрелых форм нейтрофилов обозначается как ядерный сдвиг влево, увеличение числа гиперсегментированных ядерных форм — как ядерный сдвиг вправо (последний еще называют дегенеративным ядерным сдвигом вправо).

Ядерный сдвиг влево разделяют на несколько степеней. О гипорегенеративном сдвиге говорят в случае увеличения содержания п/я нейтрофилов выше нормы — 6 % на фоне умеренного (10–11х109/л) лейкоцитоза. Регенеративный сдвиг характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания п/я нейтрофилов и появлением метамиелоцитов на фоне более высокого лейкоцитоза (13–18 х109/л). Гиперрегенеративный сдвиг свидетельствует о выраженной гиперплазии миелоцитарного ростка лейкопоэтической ткани. Он сопровождается значительным увеличением уровня п/я нейтрофилов, наличием в крови большого числа метамиелоцитов, а также появлением миелоцитов и даже промиелоцитов. Общее число лейкоцитов при этом повышается до 20–25 х109/л, но может оставаться и нормальным.