Определение подвижности в суставах

Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Обследование больных с заболеваниями и повреждениями ОДС проводится согласно общих принципов исследования принятых в медицине по следующей схеме:

1. Оценка витальных функций и общего состояния пациента.

2. Если пациент в сознании – выяснение жалоб, подробный опрос больного о механизме и обстоятельствах травмы, начале течении заболевания, предшествующем лечении больного. Важное значение в выборе метода лечения травматологических и ортопедических больных имеют сопутствующие заболевания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому подробнейшим образом выясняется история течения и лечения сопутствующих заболеваний.

3. Осмотр.

4. Пальпация.

5. Аускультация.

6. Определение активных и пассивных движений в суставах.

7. Измерение длины и окружности сегментов конечностей, деформаций грудной клетки и спины.

8. Определение мышечной силы.

9. Определение функции ОДА.

10. Рентгенологические исследования.

11. Функциональные, электрофизиологические и лабораторные методы исследования.

12. Установление диагноза.

Судьба пострадавшего с тяжелой травмой, особенно с политравмой, зависит от умелого выявления у пациентов жизнеопасных (витальных) нарушений и немедленное их устранение. В этих случаях необходимо прежде всего, выявить состояние сознания, дыхания, АД и пульса.

I. Наиболее грозным осложнением, которое может привести к быстрой смерти пострадавшего является расстройство дыхания.

Различают 3 вида расстройства дыхания:

1. По центральному типу.

2. По периферическому типу.

3. По смешанному типу.

Расстройство дыхания по центральному типу проявляется клинически нарушением ритма, частоты, амплитуды дыхания. Возникает оно при ЧМТ с ушибом либо сдавлением головного мозга.

Расстройство дыхания по периферическому типу возникает при обтурации дыхательных путей, при наличии парадоксального дыхания в грудной клетке, каллобировании легкого, отеке легкого. Выраженная окклюзия дыхательных путей сопровождается клакочущим дыханием, одышкой, цианозом, стерторозным дыханием – включением в дыхание вспомогательных мышц. При открытом пневмотораксе мышц. При открытом пневмотораксе как правило «сосущая» рана грудной клетки.

II. Следующим витальным (грозным) нарушением является тяжелая кровопотеря и травматический шок III-IV степени, которые сопровождаются снижением АД ниже 75 мм АД, учащением пульса, снижением ЦВД, бледностью кожных покровов, холодным потом, олигурией, вплоть до анурии, ДВС синдромом.

Наличие витальных нарушений требует немедленных реанимационных мероприятий. Одновременно в процессе оценки жизненно важных функций пациента осуществляется оценка тяжести состояния больных.

В неотложной травматологии прочно укоренилось в настоящее время деление общего состояния больных на 4 группы: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

В клинике при оценке состояния больных пользуются следующими критериями:

1. Удовлетворительный – когда у больных сознание, частота дыхания, показатели гемодинамики, температура тела, анализы крови и мочи в пределах нормы.

2. Средней тяжести – сознание на уровне сомноленции, ЧДД 24-25 в минуту. АД 100- 90/60 мм ртутного столба. Температура 37,5- 37,6⁰. Незначительные отклонения в общих и биохимических анализах крови и мочи.

3. Тяжелое – сознание на уровне сопора. ЧДД от 26 до 35 в мин. АД от 90 до 70/50 мм рт. столба, пульс 110-120 в мин. или меньше 56 в мин. Температура тела 37,7 до 39⁰. Выраженные отклонения в общи и биохимическом анализе крови.

4. Крайне тяжелое – сознание на уровне комы. ЧДД свыше 35 в мин. АД ниже 70/40 мм. рт. ст. Пульс свыше 120 в мин. Грубые изменения в общем и биохимическом анализе крови и мочи.

При этом тяжесть состояния больных может определяться одним из выше приведенных критериев. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии необходимо сразу приступить к реанимационному пособию и только после этого приступать к тщательному ортопедическому обследованию пациента.

Лечение травматического шока включает в себя 4 основных компонента:

1. Инфузионная терапия - в/в вливание растворов полиглюкина, стабизола и т.д. В зависимости от дефицита ОЦК в/в введение может быть капельным, струйным в одну вену и струйным в несколько крупных.

2. Введение глюкокортикостериодов – преднизолон 60-90 мг. Гормон вводится во флакон для инфузии.

3. Адекватное обезболивание – в/м введение анальгина + димедрола, НПВП (кетонал, кетерол и т.д.), наркотических анальгетиков (промедол, морфон, омнопон и др.).

4. Оксигенотерапия – ингаляция воздушной смеси обогащенной кислородом при помощи макси.

Если сознание и общее состояние удовлетворительное подробно выясняется анамнез заболевания, механизм и обстоятельства травмы, анамнез жизни, сопутствующего заболевания.

Жалобы

Жалобы могут быть главными и второстепенными, хотя это деление условно. Главными можно считать жалобы на то, что не только беспокоит больного больше всего, но и непосредственно связано с данным повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы.

Весьма важно умение врача при беседе с пациентом на основании знания типичных симптомов повреждений выделить главные жалобы, уточнить их характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления.

Если основу жалоб составляет боль, необходимо выяснить ее точную локализацию, иррадиацию, интенсивность, продолжительность.

Локализация боли не всегда точно соответствует локализации повреждения.

В некоторых случаях боль может иррадиировать в другие области, и расцениваться пациентом как основное страдание — например, при патологии тазобедренного сустава иногда больные предъявляют жалобы в основном на боль в коленном суставе.

При множественных повреждениях пострадавший может предъявлять жалобы на боль лишь в одной, наиболее беспокоящей его зоне, не акцентируя внимание на других локализациях.

Например, при прыжке с высоты на ноги типичным является сочетание переломов пяточных костей и позвоночника, но пациент часто жалуется лишь на сильные боли в области стоп при попытках ходьбы и не обращает внимания на умеренные боли в поясничной области.

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, могут предъявлять весьма несущественные жалобы или не предъявлять их вовсе.

Нельзя также упускать из виду стрессовое состояние пострадавших после полученной травмы, в силу чего они не всегда способны адекватно оценивать свое общее состояние и формулировать жалобы. Больные же с хронической патологией опорно-двигательной системы часто находятся «в плену» ранее поставленных им диагнозов, а также собственных представлений о своем заболевании. Это приводит порой к настойчивому акцентированию одних жалоб и умолчанию других (которые больной считает не относящимися к делу).

Подробное выяснение жалоб и их разделение на главные и второстепенные, являясь фактически началом обследования, имеет важнейшее значение, может, как существенно облегчить постановку диагноза, так и дезориентировать врача.

При дальнейшем обследовании необходимо постоянно сопоставлять жалобы пациента с объективными данными, устанавливать их соответствие, а при необходимости — снова уточнять характер жалоб.

Осмотр

Задачей клинического осмотра является, в первую очередь выявление имеющегося у пациента деформации ОДС. Деформация, точнее ее наличие у больного, является первым абсолютным признаком перелома. Возможны следующие виды деформации:

1. Нарушение оси конечности. Следует различать два типа нарушения оси конечности.

Первый тип, выявляемый при осмотре конечности, второй выявляемый только рентгенологическим исследованием.

Нормальная ось верхней конечности проходит через головку плеча, головку лучевой кости в локтевом суставе и головку локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (рис. 1.5).

Нормальная ось нижней конечности проходит через передне - верхнюю ось, середину надколенника и первый межпальцевой промежуток (рис. 1.1).

Деформации могут быть во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости деформации называются варусной и вальгусной. Если угол деформации открыт кнутри, то такую деформацию называют варусной (рис. 1.2, 1.6). Если кнаружи – вальгусная (рис. 1.3, 1.7). В сагиттальной плоскости различают следующие виды деформации: антеркурвация и рекурвация. Если угол деформации открыт кзади, то деформацию называют антеркурвация, если кпереди – рекурвация (рис. 1.4). Данные деформации при переломах возникают из-за направления травмы, либо из-за сокращения мышц.

Деформации оси нижней и верхней конечностей:

1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация

2. Второй вид деформации вынужденное положение.

Различают 4 вида положения конечности вообще:

· естественное,

· среднефизиологическое,

· пассивное

· вынужденное.

Естественное положение конечностей – вытянутое вдоль туловища и приведенная конечность.

Среднефизиологическое положение верхней конечности – отведение на 80-90⁰, передняя девиация на 30⁰, наружная ротация на 45⁰ в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе на 90⁰, среднее положение между супинацией и пронацией, предплечья, тыльное разгибание в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты.

Среднефизиологическое положение нижних конечностей - сгибание в т/б суставе на 40-45⁰, в коленном до 140⁰, голеностопном на 90⁰. В среднефизиологическом положении мышцы антагонисты имеют одинаковый тонус. Поэтому репонированные переломы легче удержать от вторичного смещения. Учение о среднефизиологическом положении в 19 веке произвело революцию в травматологии.

Пассивное положение – когда пациент сокращением мышц не может изменить положение. Оно имеет место при параличе мышц, анкилозах и тугоподвижности в суставе в порочном положении.

Вынужденное положение может быть всего туловища либо конечности. Вынужденное положение является абсолютным признаком вывиха. Так при передних и подмышечных вывихах плеча рука находится в отведенном вынужденном положении. При подвздошном и седалищном вывихе бедра нижняя конечность находится в положении сгибания, приведения внутренней ротации. Ни при каких переломах конечность не занимает такого положения. Вынужденное положение конечность занимает при артритах, анкилозах, параличах и врожденных аномалиях конечностей.

3. Третий вид деформации конечности это укорочение.

Различают 3 вида укорочения конечности: истинное, относительное, кажущееся. Укорочение конечности определяется измерением сегмента либо всей конечности. Истинное укорочение выявляется при сегментном измерении, встречается при переломах со смещением. Относительное укорочение выявляется при нарушении взаимоотношения в суставах. При переломе со смещением отломков укорачивается истинная и относительная длина сегмента конечности, при вывихе только относительная длина.

Кажущееся укорочение бывает при контрактуре либо деформации в порочном положении в суставе.

4. Четвертый вид деформации – это ступенчатая деформация. Оно наблюдается при переломе и вывихе ключицы, над и чрезмыщелковом сгибательном либо разгибательном переломе плеча, сгибательном и разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

5. Пятый вид деформации – это расхождение отломков. Оно бывает при переломе надколенника, локтевого отростка, межмыщелкового возвышения б/б кости, большого и малого бугра плечевой кости, большого и малого вертела бедра, передне-верхней ости подвздошной кости.

Во время осмотра оценивается также состояние кожного покрова конечности – изменение цвета, наличие кровоизлияния в ткани, воспалительных процессов, наличие отека конечности. Величина отека конечности оценивается измерением окружности симметричных участков конечностей сантиметровой лентой (рис. 2). Увеличение длины окружности в ранний посттравматический период (от нескольких часов до нескольких дней) на поврежденном сегменте по отношению к интактной конечности свидетельствует о травматическом отеке. В отдаленный же период обычно окружность поврежденной конечности меньше здоровой, что свидетельствует об атрофии мышц.

Рис. 2. Сравнительное измерение окружности голеней в верхней трети

Во время осмотра оценивается положение костных выступов (костных ориентиров) вблизи суставов, которые косвенно позволяет заподозрить повреждение в этой области. Наибольшее значение имеют следующие ориентиры.

В области локтевого сустава это линия Маркса, линия и треугольник Гюнтера (рис. 3).

Рис. 3. Опознавательные ориентиры в области локтевого сустава.

Если в положении сгибания в локтевом суставе соединить линией оба надмыщелка и отпустить линию по оси диафиза плеча в норме она пройдет перпендикулярно к надмыщелковой линии – линия Маркса (рис. 3.а)

В норме при согнутом под углом предплечья верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образует равнобедренный треугольник – треугольник Гюнтера, в положении разгибания все три выступа располагаются на одной линии – линии Гюнтера (рис. 3.б).

Эти опознавательные фигуры нарушаются при над- чрезмыщелковых переломах плеча, переломе локтевого отростка, вывихе костей предплечья.

Опознавательные ориентиры в тазобедренном суставе – линия Розер-Нелатона и линия Шумахера.

Рис. 4. Опознавательные ориентиры в области тазобедренного сустава.

Линия Розер-Нелатона - соединяет передне верхнюю ость с седалищным бугром. В норме большой вертел располагается на уровне этой линии (рис. 4 .в). При варусном переломе шейки бедра, подвздошном вывихе большой вертел выше этой линии.

Линия Шумахера – линия, соединяющая большой вертел, передне-верхнюю ость и продолженная на живот в норме проходит на уровне пупка или чуть выше (рис. 4.г). При варусном переломе шейки подвздошном вывихе данная линия проходит ниже пупка.

О положении верхушки большого вертела можно судить по линии лонного сочленения и чрезвертельной линии. В норме большой вертел располагается на уровне линии лонного сочленения. Если соединить линией верхушки обеих вертелов и обе передне-верхние ости подвздошных костей. В норме эти линии параллельны. При варусном переломе шейки бедра, вертельном переломе, подвздошном вывихе линии будут непараллельные.

Пальпация

Пальпация — очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца.

Пальпация позволяет выявить локальную гипертермию (при воспалительных процессах) или гипотермию (при нарушениях периферического кровотока), отек, флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию крови в сосудах, смещаемость или втяжение кожи. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношений анатомических ориентиров.

Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях будут существенно отличаться. Причинами возникновения крепитации могут быть:

• воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы);

• деформирующий артроз суставов, наличие внутрисуставных поражений и инородных тел;

• наличие воздуха в подкожной клетчатке — подкожная эмфизема (травма груди с повреждением легкого, газовая гангрена);

• трение костных отломков одного о другой при переломах. Особое внимание следует обращать на наличие болезненности при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторная болезненность позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Болезненность может быть локальной или разлитой, резко выраженной или незначительной, постоянной или связанной с определенным положением тела или сегмента.

Пальпаторно выявляется второй абсолютный признак переломов, крепитация костных отломков и третий признак – патологическая подвижность.

Аускультация сегментов ОДА важного диагностического значения не имеет.

Определение подвижности в суставах

Исследование начинается с определения амплитуды активных движений (движения в суставах, производимые самим больным) и лишь, потом осторожно приступают к определению амплитуды пассивных движений.

Основные виды движений в суставах конечностей

Плоскость движения	Суставы конечностей	Исключения
Голеностопный сустав	Лучезапястный сустав
Фронтальная*	Отведение (абдукция), приведение (аддукция)	—	Ульнарное и радиарное отведение
Сагиттальная	Сгибание (флексия), разгибание (экстензия)	Подошвенное сгибание, тыльное сгибание	Ладонное сгибание, тыльное сгибание
Вокруг продольной оси	Наружная ротация** Внутренняя ротация	—	—

* В подтаранном суставе возможны супинация (поворот подошвы внутрь от горизонтальной плоскости) и пронация (поворот кнаружи). ** Наружную ротацию предплечья называют супинацией, а внутреннюю — пронацией.

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния.

1. Анкилоз, или полная неподвижность в пораженном суставе. Анкилозы бывают костными, фиброзными, внесуставными.

2. Ригидность – сохранение качательных, чуть заметных (не более 5⁰ движения в суставе).

3. Контрактура – ограничение подвижности в суставе. Различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные, пронаторные, супинационные контрактуры. По характеру структурных изменений ткани различают: артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (фиброзная дегенерация мышечной ткани), десмогенные (сморщивание фасций и связок),

Рис.5. Измерение амплитуды движений в суставах конечностей:

плечевом (а — отведение; б — сгибание-разгибание); локтевом (в); лучезапястном (г — сгибание-разгибание; д — приведение-отведение); тазобедренном (е — сгибание; ж — разгибание; з — отведение; и — при сгибательной контрактуре); коленном (к); голеностопном (л)

дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические), неврогенные (церебральные и спинальные; рефлекторные, паралитические).

4. Избыточная подвижность, т.е. расширение границ физиологически возможных движений.

5. Патологическая подвижность – подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.

Измерение конечностей

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости (рис.6.а), длину плеча – от края акромиального отростка до локтевого отростка (рис.6.б), длину предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис.6.в.).

Рис. 6. Измерение длины конечностей: а — относительной длины верхней конечности; б — абсолютной длины плеча; в — абсолютной длины предплечья; г — относительной длины нижней конечности; д — абсолютной длины бедра; е — абсолютной длины голени

При определении относительной длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки (рис.6.г),

Абсолютная (истинная, анатомическая) длина бедра – расстояние между большим вертелом и наружной суставной щелью коленного сустава (рис.6.д). Ее измерение имеет смысл при повреждении диафиза бедра или дистального его отдела. Относительная длина бедра - расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до наружной щели коленного сустава. Данное измерение имеет смысл при повреждении вертельной области, шейки и вывихе бедра.

Длина голени – расстояние от наружной суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки (рис.6.е).

Следует различать относительное укорочение или удлинение, истинное укорочение или удлинение, кажущееся, суммарное укорочение или удлинение конечности (рис.7). Кажущееся укорочение или удлинение может возникать вследствие патологической установки нижней конечности, наличия контрактуры, ригидности, анкилоза в тазобедренном суставе в порочном положении (сгибание, приведение, отведение).

Истинное укорочение может быть врожденным или является следствием воспалительных изменений (эпифизарный остеомиелит новорожденных, туберкулез и остеомиелит костей и суставов, полиомиелит), дистрофических и диспластических процессов вблизи ростковых зон. Приобретенное укорочение сегмента часто является следствием консолидации перелома с неустраненным смещением фрагментов кости по длине.

Относительное укорочение или удлинение конечности возникает вследствие смещения отдела кости при вывихе и подвывихе.

Рис. 7. Виды укорочения нижней конечности:

а — абсолютное; б — относительное; в — функциональное

Суммарная (клиническая) величина укорочения или удлинения конечности слагается из величин всех видов укорочения – истинного (сегментного), относительного и кажущегося и является их «функциональным итогом». Величину суммарного укорочения нижней конечности можно определить в вертикальном положении больного, подложив деревянные подставки под укороченную конечность до выравнивания таза. Высота подкладок соответствует величине суммарного укорочения конечности.