Техника дуоденального зондирования

Дуоденальное зондирование проводят с помощью тонкого резинового зонда с металлической или пластмассовой оливой на конце (рис. 25). Более предпочтительно использование двойного зонда, один из которых служит для откачивания желудочного содержимого.

Рисунок 25. Зонд для дуоденального зондирования

Исследование проводят утром натощак. В положении пациента сидя вводят дуоденальный зонд (так же, как и тонкий желудочный зонд). Когда метка «40 см» окажется у зубов, зонд продвигают еще на 10–15 см, подсоединяют к нему шприц и аспирируют желудочное содержимое. После этого пациент заглатывает зонд до метки «70 см».

Далее исследование продолжают в положении пациента на правом боку; под таз подкладывают мягкий валик или подушку(в таком положении облегчается прохождение зонда к привратнику и в двенадцатиперстную кишку), а под правое подреберье - теплую грелку (рис.26).

Рисунок 26. Положение обследуемого при проведении дуоденального зондирования

Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. В таком положении пациент постепенно (в течение 20–60 мин) заглатывает зонд до отметки 90 см. Как только олива переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость - дуоденальное содержимое, окрашенное желчью.

Выделяют пять фаз фракционного дуоденального зондирования (рис. 27).

Рисунок 27. Фазы фракционного дуоденального зондирования

Первая фаза - выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения одного из холецистокинетических средств. Эта порция дуоденального содержимого представляет собой смесь желчи, панкреатического, кишечного и, частично, желудочного соков и большого диагностического значения не имеет. Желчь порции А собирают 10–20 мин.

Вторая фаза - это фаза полного прекращения выделения желчи вследствие

спазма сфинктера Одди, наступающего в результате введения холецистокинетического средства (30–50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд или 75 ед. холецистокинина внутривенно). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4–6 мин; ее удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение - о его гипотонии.

Третья фаза - это выделение золотисто-желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3–4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции А (А1).

Четвертая фаза - опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи темно-желтого или коричневого цвета (порция В). Эта порция желчи выделяется в результате сокращения желчного пузыря, возникающего под действием холецистокинетического средства, и одновременного расслабления сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря. Порция В в 4–5 раз более концентрированная, чем печеночная желчь, и содержит значительное количество желчных кислот, холестерина, билирубина. Выделение пузырной желчи (в норме около 30–60 мл) продолжается 20–30 мин.

Если пузырный рефлекс отсутствует в течение 20–30 минут после введения магния сульфата, что в некоторых случаях может наблюдаться даже у здоровых людей, необходимо ввести спазмолитики (через зонд 30 мл 20% раствора новокаина или подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина), а при отсутствии их эффекта - повторить введение холецистокинина.

Пятая фаза - после прекращения выделения темной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета (порция С). Ее также собирают в пробирки в течение 30 минут с 10-минутными интервалами.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование позволяет косвенно определить важные особенности желчеотделения, емкость желчного пузыря, наличие функциональных и органических расстройств желчеотделения. Кроме того, все три порции желчи (А, В, С) подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию.

Наибольшее диагностическое значение имеет исследование пузырной желчи (порция В).

Физические свойства дуоденального содержимого

Основные физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого представлены в (таб.12).

Таблица 12.Физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме

Показатели	Порции дуоденального содержимого
А	В	С
Скорость выделения, мл/мин		30-60
Цвет	Золотисто-желтый, янтарный	Насыщенно-желтый, темно-оливковый или коричневый	Светло-желтый
Консистенция	Слегка вязкая	Вязкая	Слегка вязкая
Относительная плотность, кг/л	1,008-1,016	1,016-1,034	1,007-1,010
Реакция (рН)	7,0-8,0	6,5-7,3	7,5-8,2

Химическое исследование желчи

Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, а также вычисление так называемого холатохолестеринового индекса. Для определения концентрации этих веществ обычно используют различные колориметрические методы, хотя известны и другие, более точные, способы их количественного определения (хроматографические, флуорометрические, люминесцентные и др.). Нормальные величины важнейших инградиентов желчи представлены в (таб. 13).

Наиболее важное практическое значение имеет оценка холатохолестеринового коэффициента - соотношения концентрации желчных кислот и холестерина в желчи.

Таблица 13. Содержание желчных кислот и холестерина в фракциях В и С желчи здоровых людей

Вещество	Фракции желчи
В	С
Билирубин, ммоль/л	3,4–6,8	0,17–0,34
Желчные кислоты, ммоль/л	31–84	9,9–16,7
Холестерин, ммоль/л	2,6–10,3	1.0–2,1
Холатохолестериновый коэффициент	9,0 ± 2,2	9,1 ± 2,3

Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая и др.) являются конечными продуктами метаболизма холестерина. В желчи они присутствуют в виде натриевых солей, которые препятствуют выпадению холестерина в осадок и образованию желчных камней. Уменьшение содержания в желчи желчных кислот наблюдается при секреторной недостаточности печеночных клеток (гепатиты), осложненном течении острого и хронического холецистита и панкреатита. Эти же патологические процессы обычно сопровождаются увеличением концентрации в желчи холестерина. В результате может значительно уменьшаться холатохолестериновый коэффициент.

Микроскопическое исследование желчи

Микроскопическое исследование желчи проводят сразу после получения материала, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл (лейкоциты в желчи разрушаются, например, в течение 5–10 мин).

Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В и С). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи и помещают их на предметное стекло, готовя из них несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти.

При микроскопии желчи можно обнаружить:

1) клеточные элементы (лейкоциты, эпителий);

2) кристаллические образования;

3) паразитов.

Лейкоциты. Диагностическое значение нахождения в препаратах желчи лейкоцитов невелико. Это связано прежде всего со сложностью идентификации этих форменных элементов крови, разрушающихся в желчи в течение 5–10 минут после получения порции желчи. Нередко за лейкоциты принимают измененные и округлившиеся ядра кишечного эпителия. Наконец, обнаруженные в желчи лейкоциты могут иметь различное происхождение (из двенадцатиперстной кишки, полости рта, желчного пузыря и желудка).

Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток, но только в тех случаях, когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов - мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в двенадцатиперстной кишке - крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.

Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи даже у здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи.

Микролиты - это темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция, слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие (микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок».

Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотисто-желтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина.

Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи.

Паразиты. В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего лямблии), так и яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и др.). Их выявление в различных порциях желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.

Бактериологическое исследование желчи

Желчь для бактериологического исследования собирают в стерильные пробирки и направляют в лабораторию. Нормальная желчь стерильна. При различной патологии при посеве желчи на специальные питательные среды может быть обнаружен рост кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и других бактерий. Тем не менее интерпретация этих результатов всегда сложна, поскольку трудно установить происхождение высеянной флоры: из полости рта, кишечника или желчевыводящих путей. Поэтому бактериологическое исследование желчи имеет лишь относительное диагностическое значение.

Следует особо подчеркнуть, что в последние годы отношение врачей к результатам, получаемым при исследовании дуоденального содержимого, существенно изменилось, в том числе в связи с широким внедрением в клиническую практику таких высокоинформативных методов исследования как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. Реальное значение дуоденального зондирования в настоящее время ограничивается обнаружением паразитов, признаков нарушения коллоидной стабильности желчи, а также выявлением некоторых функциональных расстройств желчевыведения.

Рентгенологическое исследование желчевыводящей системы

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей используют несколько способов контрастирования. Наибольшей информативностью обладают холецистография, холеграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Холецистография - метод рентгенологического исследования желчного пузыря с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод. Таблетки или порошок контрастного вещества (например билитраста) дают пациенту вечером накануне исследования. В кишечнике препарат всасывается в кровь, улавливается клетками печени и в составе желчи поступает в желчный пузырь. При сохранении последним концентрационной способности содержание в нем рентгеноконтрастного вещества постоянно нарастает и через 12–15 часов на рентгенограммах выявляется интенсивная тень желчного пузыря (рис. 28).

Рисунок 28. Нормальная холецистограмма. Нижний контур желчного пузыря несколько уплощен за счет внешнего давления раздутого газами кишечника.

Внутривенная холеграфияпредставляет собой рентгенологическое исследование желчных путей и желчных протоков при внутривенном введении йодсодержащего контрастного вещества (например, билигноста ), что позволяет создать гораздо более высокую его концентрацию в крови и желчи. Поэтому уже через 10–15 мин после введения препарата на рентгенограммах можно получить контрастное изображение вначале желчных протоков, а затем и желчного пузыря (рис. 29). При этом на серии рентгенограмм можно наблюдать весь процесс заполнения желчного пузыря: контрастированная желчь вначале располагается в верхней его части, образуя «горизонтальный уровень» на границе со «старой» (неконтрастированной) желчью, затем как бы обтекает последнюю, частично скапливаясь на дне желчного пузыря, и, наконец, заполняет весь желчный пузырь.

Рисунок 29. Внутривенная холеграфия

Через 2–4 часа после внутривенного введения билигноста на рентгенограммах определяется однородная тень желчного пузыря, полностью заполненногоконтрастированной желчью.

Холангиография заключается во введении йодсодержащего контрастного вещества непосредственно в желчные пути, например с помощью пункции желчного пузыря. Применяют, в частности:

1) чрескожную пункцию желчных путей (через переднюю брюшную стенку);

2) лапароскопическую холангиографию (пункция желчных путей под контролем лапароскопа);

3) операционную холангиографию (пункция осуществляется во время хирургической операции);

4) послеоперационную холангиографию (введение контрастного вещества через дренажную трубку, оставленную в желчных путях).