Особенности анестезии у пациентов старших возрастных групп
По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет, период старости составляет от 75 до 90 лет, свыше 90 лет – долгожители.
Особую важность для анестезиолога представляют, обусловленные возрастом, изменения основного обмена, снижение компенсаторно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции печени и почек.
К 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков. Общее содержание воды в организме снижается в среднем на 20%, вследствие чего наблюдается клеточная дегидратация и уменьшается мышечная масса.
Сердечно-сосудистая система. Старение сопровождается существенными изменениями сердечно-сосудистой системы. Потеря эластичности артериального русла, вызванная склеротическим процессом, приводит к повышению общего и органного периферического сосудистого сопротивления, следствием чего является повышение артериального давления, что, в свою очередь, увеличивает динамическую нагрузку на сердце и формирует гипертрофию левого желудочка. Снижаются объемные показатели гемодинамики, в частности, сердечный выброс, который у людей пожилого возраста составляет лишь 60% от показателя 30-летних. Замедление диастолического расслабления миокарда существенно ограничивает перфузию субэндокардиальных структур левого желудочка, кровоснабжение которых осуществляется во время диастолы. Субэндокардиальная ишемия еще более вероятна при гипертрофии левого желудочка.
Сердечно-сосудистая система у лиц пожилого возраста в определенной степени теряет способность адаптироваться к тахикардии, внезапному увеличению нагрузки при внутривенной инфузии и к другим стрессогенным факторам.
Старение сопровождается снижением ответа на симпатическую стимуляцию, так как имеется значительное уменьшение плотности адренергических рецепторов. Общая идеология в данном вопросе сводится к тому, что любые виды гипотонии, как спонтанной, так и искусственной, для стареющего организма вредны, поскольку сниженное перфузионное давление не способно обеспечить необходимое кровообращение в жизненно важных органах. При искусственной гипотонии нередко возникают изменения на ЭКГ диффузного характера, которые свидетельствуют о недостаточной перфузии миокарда. В связи с этим все виды анестезии, предусматривающие вероятность артериальной гипотензии, а также искусственную гипотонию, применять не следует. Необходимо помнить о вероятности тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возраста после хирургических вмешательств и длительной иммобилизации.
Дыхательная система. Развивающаяся у стариков выраженная ригидность и деформация грудной клетки, фиброзные изменения бронхиального дерева, снижение податливости легких приводят к ухудшению оксигенации организма. У всех пожилых людей развивается пневмосклероз и эмфизема легких с уменьшением числа альвеол и поверхности легких в целом. Ухудшается продукция сурфактанта и дренажная функция бронхов, что способствует развитию распространенных или ограниченных ателектазов. Уменьшение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема и шунтирование крови приводит к снижению Ра О2 и, соответственно, сатурации. Таким образом, формируется «старческая гипоксия».
Существенные изменения у больных пожилого и старческого возраста претерпевает фармакокинетика большинства средств, применяемых для анестезии, за счет снижения массы тела, уровня протеинов, гидрофильности тканей и ухудшения перфузии органов. Метаболизм препаратов понижается, чувствительность к наркотическим анальгетикам, седативным средствам, миорелаксантам, ингаляционным и местным анестетикам повышается. При гипопротеинемии большее количество препарата оказывается активным. Замедление почечного кровотока, особенно перфузии коркового слоя, и уменьшение клубочковой фильтрации способствуют нарушению экскреции препаратов. Следствием вышеперечисленного является усиление фармакодинамического эффекта за счет повышения уровня активного препарата в плазме и ткани мозга.
Премедикация. Премедикация при плановых операциях должна обеспечивать хороший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала и др.) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5 — 0,8 мг атропина. Включение в премедикацию наркотических анальгетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные средства вводят в/в непосредственно перед началом анестезии.
Поскольку метаболизм у данной категории больных существенно снижен, седативные препараты следует назначать с большой осторожностью и избегать избыточной премедикации. Следует помнить, что использование в премедикации атропина у лиц пожилого возраста и стариков может вызвать возбуждение. В то же время, возникающая после инъекции атропина тахикардия сопровождается укорочением диастолы, вследствие чего ухудшается коронарный кровоток. Атропин не следует вводить в дозе более 0,3 мг. Применения наркотических анальгетиков следует, по возможности избегать. Больным со спутанным сознанием премедикация не проводится совсем, если нет специальных показаний.
Методы анестезии. При небольших и средних по объему операциях следует предпочесть местное или проводниковое обезболивание на фоне НЛА. Операции на дистальных сегментах конечностей с успехом можно выполнить под внутрикостной анестезией. При хирургических вмешательствах на проксимальных сегментах конечностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методами выбора могут быть эпидуральная и спинальная анестезия. Однако следует иметь в виду технические трудности при пункции эпидурального и субарахноидального пространств. Они связаны с возрастными изменениями позвоночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает условия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному пространству. На фоне возрастных особенностей широкая блокада симпатической иннервации при субарахноидальной анестезии предрасполагает к коллапсу, опасность которого особенно велика в условиях дефицита ОЦК.
Введение в анестензию обычно осуществляют барбитуратами, пропофолом или производными диазепама. Барбитураты вводят в виде 0,5-1% раствора. Эти препараты у стариков имеют сниженный объем распределения, что на практике означает уменьшение дозы для первого болюсного введения.
В период вводной анестезии отсутствие зубов и впалые щеки создают определенные трудности в обеспечении адекватной вентиляции легких через маску аппарата искусственной вентиляции легких. Низкая резистентность пожилых людей к гипоксии делает этот период особенно ответственным. Проходимость дыхательных путей можно улучшить с помощью воздуховодов.
Поддержание анестезии. При обширных и травматических вмешательствах более оправдан метод комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При этом руководствуются известным постулатом: чем тяжелее состояние больного, тем более оправдана ИВЛ. Вследствие того, что у пожилых больных имеется повышенная чувствительность ко всем препаратам, в том числе к гипнотикам, ингаляционным анестетикам, наркотическим анальгетикам, миорелаксантам и местным анестетикам необходимо их титровать с большой осторожностью. Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений не должны превышать 25% от исходных.
При обширных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости целесообразно сочетать эндотрахеальную анестезию с эпидуральной. Эта методика имеет несомненные достоинства, поскольку позволяет обеспечивать эффективную аналгезию как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
Вопрос о переводе больных на спонтанное дыхание и последующую экстубацию после операции следует решать строго индивидуально. Прежде чем экстубировать больного, необходимо исключить вероятность развития острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде.
При операциях на нижнем этаже брюшной полости и конечностях целесообразно использовать методы регионарной анестезии, которые позволяют минимизировать стресс-реакцию, обеспечить раннюю активизацию больных и уменьшить число тромбоэмболических осложнений.
Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями.
Ближайший послеоперационный период также требует большего внимания. У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из наркоза. При этом, помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь в виду возможность диабетического кетоза, гипогликемии, уремии, церебральной гипоксии, тромбоза мозговых сосудов, неполного возмещения кровопотери. В ближайшем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотонии, которая у рассматриваемых больных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотонии является невосполненная кровопотеря. Она также может быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операционном столе, передозировкой анестетика, эндокринной недостаточностью, инфарктом миокарда, тромбозом мозговых сосудов. К коллапсу также предрасположены больные, длительно получавшие перед операцией глюкокортикоиды.
В ближайшем послеоперационном периоде часто встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные как остаточным действием анестетиков и аналгетиков, так и легочными причинами. Важной проблемой после анестезии остается гипотермия, обусловливающая сниженный метаболизм и, следовательно, длительный выход из анестезии. Осложнения, возникающие со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьезными аритмиями и сердечной недостаточностью чаще возникают на 1-й, 3-5-й дни после операции. Нарушения умственной деятельности у стариков могут возникать после использования атропина, бензодиазепинов и носят характер преходящего синдрома, длящегося 1-3 дня.