Тема: Сестринский процесс при бронхиальной астме

Лекция №5.

Информация о заболевании. Бронхиальная астма (БА)— са­мое распространенное хроническое заболевание дыхательных путей в детском возрасте. Частота ее продолжает расти. Заболевание, на­чавшееся в детстве, продолжается и в старшем возрасте. Длительно текущая бронхиальная астма может приводить не только к инвалидизации ребенка, но и к смерти.

Бронхиальная астма — это аллергическое заболевание, которое характеризуется повторными приступами удушья (бронхоспазма). В основе заболевания лежит стойкое аллергическое воспаление ды­хательных путей от слизистой оболочки носа до мельчайших брон­хов и бронхиол. Развитие бронхиальной астмы тесно связано с воз­действием различных факторов.

Предрасполагающие факторы:

Атопия: выработка организмом повышенного количества имму­ноглобулинов Е.

Гиперреактивность бронхов — повышенная реакция на раздражи­тели в виде легкого и быстрого развития обструкции.

Наследственность — риск развития БА у ребенка, родители кото­рого имеют признаки аллергии в 2—3 раза выше, чем у ребенка, чьи родители здоровы.

Причинные факторы:

Аллергены — пищевые, бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, лекарственные, вирусы, химические вещества, вакцины.

Под действием аллергенов у детей формируется сенсибилизация и аллергия. Формирование различных видов сенсибилизации проис­ходит в определенной временной последовательности. У детей груд­ного возраста вначале формируется сенсибилизация к пищевым и лекарственным аллергенам.

В возрасте от 1 года и до 5 лет формиру­ется сенсибилизация к бытовым, эпидермальным, грибковым и пыльцевым аллергенам.

К 5 годам у ребенка уже формируется брон­хиальная астма с поливалентной сенсибилизацией.

Ведущую роль в формировании БА среди бытовых аллергенов отводят клещам до­машней пыли. Благоприятные условия для их размножения — это влажный воздух, температура воздуха от 15 до 24 "С.

Основными ме­стами их обитания являются мягкая мебель и постель, но они рас­пространяются по всей квартире: мягкие игрушки, паласы, настен­ные ковры, домашняя обувь и т. д. Питаются клещи чешуйками верхнего слоя кожи человека или домашних животных, плесенью, волосом, пером, растительной пищей. Аллергенными свойствами обладают покров и выделения клещей. Живут клещи около 1 мес. Аллергенность мертвых клещей сохраняется месяцами и даже года­ми. Основной путь проникновения бытовых аллергенов в организм ингаляционный. Поэтому БА с бытовой сенсибилизацией характе­ризуется круглогодичным обострением, преобладанием приступов удушья ночью или при уборке квартиры.

К эпидермалъным аллергенам относятся шерсть, пух, перо, пер­хоть, выделения, слюна домашних животных и насекомых (тарака­нов), сухой корм для рыбок. Нужно помнить, что неаллергенных животных не бывает.

Пыльцевая сенсибилизация обусловлена пыльцой растений (дуб. береза, тополь, клен, ольха, злаки, сорняки и др.).

Действие причинных факторов усугубляют:

• Респираторные вирусные инфекции — вирусы повреждают слизистую оболочку, повышают ее проницаемость для аллер­генов, усиливают гиперреактивность бронхов.

• Патологическое течение беременности — контакты с аллерге­нами, профессиональная вредность, нерациональное питание, инфекционные заболевания.

• Недоношенность, нерациональное питание ребенка — раннее искусственное вскармливание, ранее введение в рацион ребен­ка пищевых продуктов, обладающих сенсибилизирующей ак­тивностью.

• Наличие аллергического дерматита и других аллергических заболеваний.

• Пассивное или активное курение — 20 % детей из семей, где курит один родитель, заболевают БА уже в раннем возрасте.

• Факторы (триггеры), вызывающие обострение Б А:

Аллерге­ны, вирусные респираторные инфекции, физические нагрузки, эмоциональные стрессы, изменение метеоусловий.

• Варианты течения БА:

атопическая,

инфекционно-зависимая,

нервно-психическая,

паторецепторная

и дисгормональная.

• Степени тяжести БА:

— легкая — дневные редкие приступы удушья 1—3 раза в месяц при контакте с конкретным аллергеном. Снимается однократ­ным использованием бронхолитика;

— среднетяжелая — приступы днем и ночью, 1 раз в неделю. Снимаются после повторного применения бронхолитика и гормонов;

— тяжелая — приступы несколько раз в неделю или ежедневно днем и ночью.

Современные методы диагностики: общий анализ крови; кожные тесты для выявления значимых аллергенов; радиоиммунные и иммуноферментные методы определения общего иммуногло­булина Е и специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови; спирометрия для оценки функции внешнего дыхания у детей старше 5 лет; тест с физической нагрузкой для выявления бронхиальной ги­перреактивности; пикфлоуметрия — мониторинг ПСВ (пиковой ско­рости выдоха) для оценки степени тяжести БА и контроля эффек­тивности назначенной терапии; исследование мокроты; рентгено­графия легких; бронхоскопия.

Лечение бронхиальной астмы.

1. Элиминационные мероприятия подбираются для каждого ребенка индивидуально.

• Гипоаллергенная диета — исключение из пищевого рациона ре­бенка продуктов, содержащих аллергены: шоколад, шоколадные конфеты, кофе; мед, орехи, соки, содержащие различные консерван­ты и эссенции; газированные напитки; рыба и морепродукты; кури­ное яйцо, коровье молоко; грибы и консервированные продукты; ос­трые и пряные продукты; овощи и фрукты красного, желтого и оран­жевого цвета; ананасы, киви, бананы, дыня, черная смородина.

• Гипоаллергенный быт — особенно детям при бытовой и эпидермальной сенсибилизации. Необходимо проведение мероприятий, направленных на борьбу с клещами домашней пыли и изменение экологии жилья: использовать специальные очистители воздуха для удаления аллергенных частиц в воздухе; уменьшить влажность за счет регулярного проветривания, просушивания постели, используя специальные осушители воздуха; убрать из квартиры, особенно из спальни ребенка настенные ковры, паласы, лишнюю мебель, ком­натные растения; перьевую подушку заменить подушкой с синтети­ческим наполнителем, использовать противоаллергенные чехлы для матраца и других постельных принадлежностей; держать книги на закрытых стеклом полках; при проведении уборки желательно ис­пользовать специальные салфетки и пылесосы с одноразовыми съемными фильтрами; присутствие ребенка в момент уборки недо­пустимо; постельное белье менять 1 раз в неделю; промораживать или просушивать на солнце подушки, матрацы, одеяла и другие вещи (холодный воздух и солнечный свет вызывают гибель клещей) или 1 раз в год сдавать в химчистку, или стирать ежемесячно в горячей воде; мягкие игрушки стирать в горячей воде 1 раз в 3 мес. или класть на ночь в морозильную камеру; нахождение мягких игрушек в кровати во время сна ребенка недопустимо; применять различные химические препараты для уничтожения живых клещей — акрициды (милбиол и др.), но после обработки комнаты желательно в тече­ние суток в ней не находиться, тщательно проветрить и провести су­хую уборку пылесосом, желательно отказаться от домашних животных; исключить курение в квартире; исключить контакты ребенка с бытовой химией; в присутствии ребенка не использовать вещества с резким запахом.

2. Медикаментозная терапия.

А. Базисная терапия: регулярный, ежедневный и длительный прием препаратов с целью снижения аллергического воспаления слизистой бронхов, предотвращения обострений: кромогликат на­трия (интал), недокромил натрия (тайлед); бекотид, пульмикорт и др.; сальметерол, сальбутамол, оказывающие длительный бронхорасширяющий эффект; комбинированные ингаляционные препара­ты; препараты группы теофиллина пролонгированного действия.

Выбор препаратов и дозы для базисной терапии зависят от степе­ни тяжести БА. Эффективность базисной терапии зависит от пра­вильного выбора и применения устройства для ингаляции. Детям младше 4 лет лучше использовать дозированные аэрозольные инга­ляторы (ДАИ) и спейсер с лицевой маской; детям в 4—6 лет — ДАИ и спейсер с мундштуком; детям старше 6 лет — ДАИ, ДАИ со спейсером, дозированный порошковый ингалятор (ДПИ). Медицинская сестра должна обучить ребенка и родителей правилам использова­ния ингаляторов и постоянно контролировать сохранения навыков.

Б. Лечение обострения (острого приступа или затяжного состоя­ния бронхиальной обструкции): для восстановления проходимости бронхов используются бронхоспазмолитики: сальбутамол-ДАИ. вентолин-ДАИ, беротек-Н ДАИ; атровент-ДАИ, беродуал, бероду-ал-ДАИ. Теофиллин и эуфиллин используются в виде раствора для внутривенного введения.

Этапы сестринского процесса.

I этап. Сбор информации.

• Субъективные методы обследования:

Жалобы: затрудненное дыхание, кашель.

История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения тем­пературы тела.

История (анамнез) жизни: наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников; сопутствующие аллергические за­болевания у ребенка (дерматит, крапивница, отек Квинке и др.); по­вторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одыш­ки; кашель в ночные и утренние часы.

• Объективные методы обследования:

Осмотр во время приступа: самочувствие ребенка нарушено, ис­пуган, вынужденная поза — сидит с приподнятым плечевым поясом, опираясь на край стула/постели; экспираторная одышка, дыхание шумное, дистанционные свистящие хрипы, цианоз носогубного тре­угольника, раздувание крыльев носа, набухание шейных вен; кашель приступообразный с тягучей, вязкой мокротой. При аускультации — сухие свистящие и влажные хрипы.

II этап. Выявление проблем больного ребенка.

У пациента с БА нарушаются потребности: поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.

Существующие проблемы, обусловленные бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи в просвет бронхов: экспира­торная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулату­ры, тахикардия, кашель с вязкой мокротой.

Потенциальные проблемы: риск ателектаза, эмфиземы, пневмото­ракса, сердечной недостаточности, астматического статуса.

Приоритетная проблема: нарушение дыхания в виде удушья, одышки.