Распространенность и этиология

В 1976 г Gembardt and Loppnow описали первых двух кошек с сахарным диабетом и ацидофильными аденомами гипофиза. Хотя концентрацию ГР не измеряли, авторы предположили, что диабет развился в результате избытка ГР, образуемого этими опухолями. За последующие 30 лет были опубликованы лишь спорадические случаи и немного серий случаев, таким образом, акромегалия кошек считалась редким заболеванием. Сомнения в его редкости появились в 2007 году, когда в одном издании Journal of Veterinary Internal Medicine было опубликовано два более крупных исследования, дополненные редакционной статьей (Berg et al 2007; Niessen et al 2007a; Peterson, 2007). Однако исследование Berg, et al. (2007) планировалось не для оценки распространенности акромегалии, а для сравнения концентрации ИФР-1 в циркулирующей крови у кошек с диабетом и акромегалией и у кошек без акромегалии. К сожалению, часто это исследование цитируется в обсуждениях распространенности акромегалии кошек, что не всегда уместно. Niessen, et al. (2007a) исследовали образцы крови от кошек с диабетом в Великобритании на возможное присутствие акромегалии путем измерения концентрации ИФР-1. У 59 из 184 (32%) кошек с разной степенью контроля диабета обнаружено выраженное повышение концентрации ИФР-1 (>1000 нг/мл, норма 208-443). 18 из этих кошек были доступны для дальнейшего диагностического исследования, и 17 был поставлен диагноз акромегалии. Позднее эта же научная группа подтвердила относительно высокий процент случаев повышенной концентрации ИФР-1 у кошек с диабетом, осуществив масштабный проект массового исследования: у 1222 кошек с диабетом были измерены концентрации ИФР-1, и у 334 (27,3%) из них оказались повышенными (Niessen et al, 2013a). Сходная проверка в Швейцарии и Нидерландах показала несколько меньшую распространенность: 36 из 202 кошек с диабетом (17,8%) имели концентрацию ИФР-1 менее[ML1] 1000 нг/мл (Schäfer et al, 2013). Очень важно отметить, что высокая концентрация ИФР-1 не означает автоматически, что кошка страдает от акромегалии. Существует несколько причин ложного повышения концентрации ИФР-1 (например, методологические проблемы с разными методами измерения ИФР-1). Подробнее см. в разделе о гормональном исследовании кошек. Интерпретация результатов исследований, упоминавшихся ранее, также может осложняться смещением выбора. В ветеринарную клинику чаще попадают кошки с плохо контролируемым диабетом (у которых акромегалия более вероятна), следовательно, вероятность попадания таких животных в выборку выше. С другой стороны, возможно, что предельное значение ИФР-1 1000 нг/мл слишком высокое и акромегалия у кошек остается недиагностированной (Niessen et al, 2013a). До настоящего времени окончательных данных о распространенности акромегалии у кошек с диабетом нет. В клинике авторов проверка всех кошек с диабетом на акромегалию уже много лет проводится планово. По этим данным можно оценить распространенность акромегалии у «нормальных» кошек с диабетом от 10 до 15%; в популяции кошек с плохо контролируемым диабетом процент значительно выше и может достигать 30% или более.

2-6. Причины акромегалии у людей

Опухоль гипофиза, вырабатывающая гормон роста Аденома ГР-секретирующая (с плотной или редкой зернистостью) Аденома из смешанных клеток, секретирующих ГР/пролактин Маммосоматотропная аденома Аденома из ацидофильных стволовых клеток Аденома, секретирующая ГР/ТСГ Прочие аденомы гипофиза, секретирующие гормоны Рак Гормонообразующая опухоль за пределами гипофиза Эктопическая аденома гипофиза Периферическая опухоль Опухоль из островковых клеток Лимфома Гиперсекреция рилизинг-гормона гормона роста Опухоль гипоталамуса Ганглиоцитома Гамартома Хористома Глиома Периферическая опухоль Бронхиальный карциноид Опухоль из островковых клеток Аденома надпочечника Медуллярный рак щитовидной железы Феохромоцитома Генетические синдромы, связанные с акромегалией Синдром МакКьюна-Олбрайта Синдром Карни Множественные эндокринные новообразования 1 типа Семейная изолированная аденома гипофиза

Источник: Melmed S, Weinberg D: Pituitary masses and tumors. In Melmed S, Poon-sky KS, Larsen PR, Kronenberger HM, editors: Williams'textbook of endocrinology ed 12, Philadelphia, 2011, Saunders Elsevier, с изменениями.

ГР, гормон роста. ТСГ, тиреостимулирующий гормон.

У подавляющего большинства кошек акромегалия вызвана аденомой гипофиза из ацидофильных клеток, вырабатывающих ГР. В публикации Capen (2007) упоминаются клетки аденом с плотной и редкой зернистостью; однако неизвестно, насколько эти явления соответствуют разным вариантам заболевания, известным у людей (см. выше). Также пока неизвестно, сколько этих опухолей секретирует ГР и сколько относится к смешанным или секретирующим несколько гормонов. Для такого исследования потребовалось бы иммуногистохимическое окрашивание на разные гормоны гипофиза, которое описано только в небольшом числе случаев (Middleton et al, 1985; Heinrichs et al, 1989; Allgoewer et al, 1998; Meij et al 2004; Meij et al 2010b; Sharman et al 2013). Опухоли гипофиза трех кошек с акромегалией окрашивались положительно только на ГР (Heinrichs et al, 1989; Meij et al, 2004; Meij et al, 2010b), опухоли еще трех кошек окрашивались положительно на ГР, а также было отмечено некоторое положительное окрашивание на пролактин, АКТГ+пролактин и Р-эндорфин+ФСГ+ТСГ, соответственно (Middleton et al 1985; Allgoewer et al, 1998; Sharman et al, 2013). Такие смешанные опухоли, синтезирующие несколько гормонов, представляют собой разные формы так называемой двойной аденомы. Meij, et al (2004) описали одновременное существование аденом из соматотропных и кортикотропных клеток у кошки с сахарным диабетом. Иммуногистохимическое окрашивание подтвердило, что аденома из ГР-секретирующих клеток и аденома из АКТГ-секретирующих клеток разделены здоровой тканью аденогипофиза. В клинической картине преобладали симптомы инсулинрезистентного сахарного диабета и гиперадренокортицизма; физические изменения, характерные для акромегалии, были неочевидны. Совсем недавно был описан еще один случай двойной аденомы (Sharman et al, 2013). Кошка была направлена в клинику в связи с инсулинрезистентным сахарным диабетом и физическими изменениями, характерными для акромегалии; 16 месяцев спустя у нее развились дополнительные симптомы гиперадренокортицизма. Присутствие двойной аденомы подтвердилось при вскрытии: одна ацидофильная аденома окрасилась резко положительно на ГР, а другая – положительно на β-эндорфин, ФСГ и ТСГ, и ее свойства были характерны для аденомы из соматотропных клеток; другая хромофобная аденома окрасилась положительно на АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), ФСГ и β-эндорфин, что соответствовало плюригормональной опухоли гипофиза. Подводя итог, многие кошки с акромегалией имеют опухоли гипофиза из ацидофильных клеток, секретирующие преимущественно ГР. Некоторые из них секретируют другие гормоны гипофиза, хотя в небольших количествах. В последнем случае в клинической картине обычно преобладают симптомы, обусловленные избыточной секрецией ГР. В редких случаях у кошек встречаются двойные аденомы. Клинические проявления зависят от секретируемых опухолью продуктов. Интересно, что небольшому числу кошек с акромегалией был поставлен гистологический диагноз ацидофильной гиперплазии гипофиза вместо ацидофильной аденомы (Norman and Mooney, 2000; Niessen et al, 2007a). Так как гиперплазию соматотропных клеток сложно отличить от аденомы, секретирующей ГР (Melmed and Kleinberg, 2011), возможно, что фактически это были аденомы. Однако следует учитывать возможность истинной гиперплазии, имеющей другую этиологию. У людей с акромегалией гиперплазия обычно развивается из-за чрезмерной выработки РГГР опухолями гипоталамуса или периферическими опухолями (см. рамку 2-6). Важно помнить о возможности гиперплазии соматотропных клеток, так как при этом у кошек могут отсутствовать видимые при КТ/МРТ изменения (Niessen et al 2007a).