Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии

Несколько препаратов способны вызывать полиурию и полидипсию (рамка 1-1). В ветеринарии мелких животных чаще всего это глюкокортикоиды, мочегонные средства, противосудорожные препараты (например, фенобарбитал), синтетический левотироксин и соли. Лекарственно-индуцированная полиурия и полидипсия обычно не представляют сложности для диагностики. Они должны прекратиться после отмены препарата; время нормализации зависит от длительности действия лекарства (например, преднизолона и длительно действующих депонируемых глюкокортикоидных препаратов). Если полиурия и полидипсия не уменьшаются, следует подозревать сопутствующее заболевание, вызывающее полиурию и полидипсию, или вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек.

1-1. Лекарства и гормоны, вызывающие полиурию и полидипсию у собак и кошек
Противосудорожные препараты* Фенобарбитал Примидон Дилантин Глюкокортикоиды* Дезоксикортистерона пивалат (ДОКП)* Мочегонные средства* Маннит Синтетические аналоги гормона щитовидной железы Амфотерцин В Литий Метоксифлюран Натрия бикарбонат Солевые добавки* Витамин D (токсическое действие)

*Распространенные причины

Вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек

Потеря растворенных веществ, главным образом солей натрия и мочевины, приводит к потере гипертоничности мозгового слоя и нарушению способности нефрона концентрировать ультрафильтрат. Вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почки обычно обусловлено одним из описанных выше заболеваний. Кроме того, это возможно при длительном применении мочегонных средств и нарушениях кровообращения, например, синдроме повышенной вязкости крови (полицитемия, гиперпротеинемия), закупорке лимфатических сосудов почек (лимфосаркома, лимфангиэктазия) и системном васкулите (септицемия, системная красная волчанка). Вероятно, наиболее значимым клиническим последствием вымывания растворенных веществ из мозгового слоя почек является искажение результатов модифицированного теста с водной депривацией (см. «Ошибочный диагноз [неточности диагноза] при модифицированном тесте с водной депривацией»). Гипертоничность мозгового слоя почки обычно восстанавливается после устранения основной причины полиурии и полидипсии.

ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ПРИ ПОЛИУРИИ И ПОЛИДИПСИИ

В зависимости от причины, стоимости и длительности обследование собаки или кошки с полиурией и полидипсией может быть быстрым и недорогим (например, при сахарном диабете) или длительным и дорогостоящим (например, при частичном ЦНСД).

ТАБЛИЦА 1-3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ СОБАК С НЕКОТОРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ПОЛИУРИЕЙ И ПОЛИДИПСИЕЙ

НАРУШЕНИЕ ЧИСЛО СОБАК УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ПРОТЕИН-УРИЯ ЛЕЙКОЦИТЫ (>5/ПЗБУ)
СРЕДНЕЕ ДИАПАЗОН
ЦНСД 1,005 1,001-1,012 5% 0%
Психогенная полидипсия 1,011 1,003-1,023 0% 0%
Гиперадренокортицизм 1,012 1,991-1,027 48% 0%
Почечная недостаточность 1,011 1,008-1,016 90% 25%
Пиелонефрит 1,019 1,007-1,045 70% 75%

ЦНСД, центральный несахарный диабет; ПЗБУ, поле зрения при большом увеличении.

Таким образом, диагноз полиурии и полидипсии должен быть обоснован, предпочтительно данными анамнеза в сочетании с несколькими измерениями удельного веса произвольно взятых проб мочи и, при необходимости, количественной оценкой объема воды, выпитой собакой или кошкой за несколько дней в домашней обстановке. В норме собаки обычно выпивают менее 80 мл воды на кг массы тела за сутки. Потребление воды от 80 до 100 мл/кг в сутки дает основания для подозрений на полидипсию, однако у некоторых собак может быть нормой. Потребление воды более 100 мл/кг за 24 ч подтверждает полидипсию. Сходные значения применяются для кошек, хотя большинство кошек пьет значительно меньше. Если владелец знает, какой объем воды в среднем выпивает его животное за 24 ч, и этот объем превысил верхний предел нормы, рекомендуется диагностическое обследование для выяснения причины. Если объем выпитой жидкости за 24 ч в норме, патологические полиурия и полидипсия маловероятны, поэтому следует поискать другой провоцирующий фактор (например, жаркая погода), либо убедиться в отсутствии ошибочной интерпретации полиурии (например, поллакиурия, принятая за полиурию). Если владелец уверен в изменении объема выпиваемой воды или выделяющейся мочи, даже если потребление воды укладывается в пределы нормы, диагностическое обследование также обосновано.

Определение удельного веса мочи может помочь выявить полиурию и полидипсию, а также дать ключ к постановке диагноза, особенно если анализируется несколько проб мочи (таблица 1-3). Удельный вес мочи здоровых собак сильно варьирует и в некоторых случаях может колебаться в пределах от 1,006 до более 1,040 в течение 24 часов (van Vonderen et al 1997b). У здоровых кошек колебания удельного веса мочи в таких широких пределах не описаны.

Мы обычно просим владельца собрать несколько проб мочи в разное время дня в течение 2-3 дней и хранить их в холодильнике до измерения удельного веса в клинике. Если удельный вес нескольких проб мочи ниже 1,020, полиурия и полидипсия считаются подтвержденными и необходимо диагностическое обследование для установления причины; чем ниже удельный вес мочи, тем выше вероятность заболевания, приводящего к полиурии/полидипсии. Удельный вес одной или более проб мочи более 1,030 подтверждает нормальную способность к концентрации мочи и функциональную систему гипофизарного вазопрессина-клеток почечных канальцев. Однако полиурия и полидипсия у собак и кошек возможна даже при сохранении способности к концентрации мочи; к возможным дифференциальным диагнозам относятся нарушения, вызывающие осмотический диурез (например, сахарный диабет), психогенная полидипсия и нарушения регуляции секреции АВП (van Vonderen et al 1999).

Полиурия и полидипсия у собак и кошек могут иметь множество причин (см. табл. 1-2), одной из наименее распространенных является несахарный диабет. Животное с тяжелой полиурией и полидипсией в анамнезе необходимо тщательно обследовать на другие возможные причины прежде, чем проводить специфические исследования на несахарный диабет или психогенную полидипсию (рис. 1-7). Наш диагностический подход при полиурии и полидипсии заключается, прежде всего, в исключении более вероятных причин. У собак к ним относятся хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, гиперадренокортицизм, печеночная недостаточность и гиперкальциемия. У кошек это хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет и гипертиреоидизм. Рекомендованные начальные диагностические исследования включают клинический анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи, а также микробиологический посев мочи, взятой путем цистоцентеза в предлонной области. У пожилых кошек следует измерить концентрацию Т4 в сыворотке. В зависимости от анамнеза и результатов клинического осмотра может потребоваться УЗИ брюшной полости для оценки печени, почек, надпочечников и матки или культи матки (у сук). Внимательная оценка анамнеза, данных клинического осмотра, результатов первичных анализов крови и мочи, а также данных визуальной диагностики обычно позволяет поставить ясный диагноз (например, сахарный диабет, пиометра) или дает информацию, позволяющую клиницисту установить основную причину (например, повышение активности щелочной фосфатазы и холестерина в сыворотке при гиперадренокортицизме, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях).

Иногда у собак и, реже, у кошек с полиурией и полидипсией клинический осмотр и начальные лабораторные анализы не показывают отклонений. К вероятным причинам у таких собак относятся несахарный диабет, психогенное потребление воды, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность без азотемии и, возможно, легкая степень печеночной недостаточности и ранние стадии гипоадренокортицизма. Вероятные причины у кошек включают почечную недостаточность без азотемии, легкую печеночную недостаточность и несахарный диабет. Перед исследованиями на несахарный диабет или психогенную полидипсию следует исключить гиперадреноконтицизм, почечную и печеночную недостаточность. Диагностические исследования включают оценку функции гипофиза и коры надпочечников, функции печени (в частности, определение желчных кислот натощак и после кормления), определение соотношения белка и креатинина в моче, определение клиренса эндогенного или экзогенного креатинина, визуальные методы исследования почек с контрастом и, при наличии показаний, биопсию почек.

Тщательная оценка удельного веса мочи и потерь белка с мочой может дать ключ к разгадке лежащего в основе нарушения (см. табл. 1-3). Например, если удельный вес нескольких проб мочи соответствует изостенурии (1,008-1,015), основным дифференциальным диагнозом следует считать почечную недостаточность, особенно если концентрация азота мочевины и креатинина в сыворотке соответствует верхней границе нормы или повышена (т. е. >25 мг/дл и >1,6 мг/дл, соответственно) и присутствует протеинурия. Хотя изостенурия относительно распространена у собак с гиперадренокортицизмом, при психогенном потреблении воды, почечной недостаточности, пиелонефрите и частичном ЦНСД при ограничении воды удельный вес мочи имеет тенденцию к колебаниям в сторону повышения (гиперадренокортицизм, гипоадренокортицизм, психогенное потребление воды, печеночная недостаточность, пиелонефрит) и понижения (гиперадренокортицизм, печеночная недостаточность, психогенное потребление воды, частичный ЦНСД) по сравнению с пределами, характерными для изостенурии. И наоборот, если удельный вес мочи постоянно ниже 1,006, а почечная недостаточность исключена, в качестве основных дифференциальных диагнозов следует рассматривать центральный и первичный ННД, психогенное потребление воды, гиперадренокортицизм и печеночную недостаточность. ЦНСД и первичный ННД исключены, если удельный вес мочи превышает 1,025. Колебания удельного веса мочи в диапазоне от менее 1,005 до более 1,030 дают основания для подозрения на психогенную полидипсию.

Перед исследованием на ЦНСД, первичный ННД и психогенную полидипсию (в частности, с помощью модифицированного теста с водной депривацией) следует исключить все вероятные причины вторичного приобретенного ННД. Часто после рассмотрения анамнеза, результатов клинического осмотра, анализов крови и мочи степень подозрения на ЦНСД и первичный ННД в противовес психогенной полидипсии увеличивается. ЦНСД и первичный ННД – заболевания, сопровождающиеся полиурией с компенсаторной полидипсией для уменьшения обезвоживания. Наличие неврологических симптомов, концентрация натрия в сыворотке, близкая к верхней границе нормы, постоянно низкий удельный вес мочи и быстрое обезвоживание при ограничении питьевой воды говорит в пользу ЦНСД или первичного ННД. И наоборот, психогенная полидипсия представляет собой нарушение с компенсаторной полиурией для защиты от гипергидратации. Наличие поведенческих проблем у собаки, концентрация натрия в сыворотке вблизи нижней границы нормы, колебание удельного веса мочи выше и ниже диапазона, характерного для изостенурии, и развитие обезвоживания через относительно длительное время после ограничения питьевой воды говорят в пользу психогенной полидипсии. Окончательный диагноз ЦНСД, первичного ННД и психогенного потребления воды следует ставить на основании результатов модифицированного теста с водной депривацией, измерения осмолярности плазмы и реакции на введение синтетического вазопрессина (см. «Подтверждение диагноза несахарного диабета»).

Стадия 1

Подтверждение

а) Потребление воды >100 мл/кг массы тела в сутки

b) Выделение мочи >50 мл/кг массы тела в сутки

с) Удельный вес произвольно взятых проб мочи ≤1,012

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

Стадия 2 Анамнез и клинический осмотр

а. Некастри-рованная самка: искл. пиометру b. Лимфадено-патия: искл. гиперкальциемию с. Потеря веса, полифагия, беспокойство, тахикардия: искл. гипертиреоидизм искл. сахарный диабет d. Симметричная алопеция, отвислый живот, обызвествление кожи, тонкая кожа, мышечная слабость, увеличение печени и др.: искл. гиперадрено-кортицизм е. Лекарства: искл. глюкокортикоиды искл. диуретики искл. примидон искл. солевые добавки f. Норма

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

Стадия 3 Анализ мочи

а. Глюкозурия ▼ Глюкоза в крови ► ▼   b. Пиурия, бактериурия Искл. пиелонефрит Искл. гиперадренокортицизм Искл. пиометру   с. Значительная протеинурия Искл. почечное заболевание Искл. пиометру   d. Норма
Эугликемия Искл. первичную почечную глюкозурию Гипергликемия (>200 мг/дл) Искл. сахарный диабет
         

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

Стадия 4 Оценка удельного веса мочи

а. Если УВ мочи <1,006 возможны ЦНД, ННД, ПП, синдром Кушинга b. Если УВ мочи >1,030 возможна психогенная полидипсия с. Если УВ мочи 1,007-1,030

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

Стадия 5 Определение базовых данных

а. Клинический анализ крови Искл. пиелонефрит Искл. пиометру b. Биохимический анализ крови Искл. почечную недостаточность Искл. гиперадренокортицизм Искл. гиперкальциемию Искл. печеночную недостаточность с. Электролиты Искл. гипоадренокортицизм Искл. гипокалиемию d. Т4 в сыворотке (кошки) Искл. гипертиреоидизм е. Рентген/УЗИ брюшной полости Искл. пиометру Искл. гиперадренокортицизм Искл. печеночную недостаточность Искл. хроническую почечную недостаточность

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

Стадия 6

а. Данные говорят о синдроме Кушинга 1. СККМ 2. Дексаметазоновая проба b. Данные говорят о другом диагнозе с. Норма

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

Стадия 7 Модифицированный тест с водной депривацией или пробная терапия ДА

Искл. гипофизарный несахарный диабет

Искл. нефрогенный несахарный диабет

Искл. первичную полидипсию

РИС. 1-7.План диагностики для собаки или кошки с тяжелой полидипсией и полиурией. ЦНСД, центральный несахарный диабет; ДА, десмопрессина ацетат; ННД, нефрогенный несахарный диабет; ПП, первичная (психогенная) полидипсия; искл., исключить (диагноз); УВ, удельный вес; T4, тироксин; СККМ, соотношение креатинина и кортизола в моче.

моча (±СО)

Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии - student2.ru

до операции Время после операции (недель)

РИС. 1-8.Средний удельный вес мочи до и в течение 3 месяцев после удаления гипофиза у четырех собак, которым во время операции вводили полиионные растворы (сплошная линия) и четырех собак, которым во время операции вводили полиионные растворы и дексаметазон (пунктирная линия). (Источник: Lantz GC, et ah Transsphenoidal hypophysectomy in the clinically normal dog, Am J Vet Res 49[7]:1134-1142,1988.)

Наши рекомендации