Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии
Несколько препаратов способны вызывать полиурию и полидипсию (рамка 1-1). В ветеринарии мелких животных чаще всего это глюкокортикоиды, мочегонные средства, противосудорожные препараты (например, фенобарбитал), синтетический левотироксин и соли. Лекарственно-индуцированная полиурия и полидипсия обычно не представляют сложности для диагностики. Они должны прекратиться после отмены препарата; время нормализации зависит от длительности действия лекарства (например, преднизолона и длительно действующих депонируемых глюкокортикоидных препаратов). Если полиурия и полидипсия не уменьшаются, следует подозревать сопутствующее заболевание, вызывающее полиурию и полидипсию, или вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек.
| 1-1. Лекарства и гормоны, вызывающие полиурию и полидипсию у собак и кошек |
| Противосудорожные препараты* Фенобарбитал Примидон Дилантин Глюкокортикоиды* Дезоксикортистерона пивалат (ДОКП)* Мочегонные средства* Маннит Синтетические аналоги гормона щитовидной железы Амфотерцин В Литий Метоксифлюран Натрия бикарбонат Солевые добавки* Витамин D (токсическое действие) |
*Распространенные причины
Вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек
Потеря растворенных веществ, главным образом солей натрия и мочевины, приводит к потере гипертоничности мозгового слоя и нарушению способности нефрона концентрировать ультрафильтрат. Вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почки обычно обусловлено одним из описанных выше заболеваний. Кроме того, это возможно при длительном применении мочегонных средств и нарушениях кровообращения, например, синдроме повышенной вязкости крови (полицитемия, гиперпротеинемия), закупорке лимфатических сосудов почек (лимфосаркома, лимфангиэктазия) и системном васкулите (септицемия, системная красная волчанка). Вероятно, наиболее значимым клиническим последствием вымывания растворенных веществ из мозгового слоя почек является искажение результатов модифицированного теста с водной депривацией (см. «Ошибочный диагноз [неточности диагноза] при модифицированном тесте с водной депривацией»). Гипертоничность мозгового слоя почки обычно восстанавливается после устранения основной причины полиурии и полидипсии.
ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ПРИ ПОЛИУРИИ И ПОЛИДИПСИИ
В зависимости от причины, стоимости и длительности обследование собаки или кошки с полиурией и полидипсией может быть быстрым и недорогим (например, при сахарном диабете) или длительным и дорогостоящим (например, при частичном ЦНСД).
ТАБЛИЦА 1-3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ СОБАК С НЕКОТОРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ПОЛИУРИЕЙ И ПОЛИДИПСИЕЙ
| НАРУШЕНИЕ | ЧИСЛО СОБАК | УДЕЛЬНЫЙ ВЕС | ПРОТЕИН-УРИЯ | ЛЕЙКОЦИТЫ (>5/ПЗБУ) | |
| СРЕДНЕЕ | ДИАПАЗОН | ||||
| ЦНСД | 1,005 | 1,001-1,012 | 5% | 0% | |
| Психогенная полидипсия | 1,011 | 1,003-1,023 | 0% | 0% | |
| Гиперадренокортицизм | 1,012 | 1,991-1,027 | 48% | 0% | |
| Почечная недостаточность | 1,011 | 1,008-1,016 | 90% | 25% | |
| Пиелонефрит | 1,019 | 1,007-1,045 | 70% | 75% |
ЦНСД, центральный несахарный диабет; ПЗБУ, поле зрения при большом увеличении.
Таким образом, диагноз полиурии и полидипсии должен быть обоснован, предпочтительно данными анамнеза в сочетании с несколькими измерениями удельного веса произвольно взятых проб мочи и, при необходимости, количественной оценкой объема воды, выпитой собакой или кошкой за несколько дней в домашней обстановке. В норме собаки обычно выпивают менее 80 мл воды на кг массы тела за сутки. Потребление воды от 80 до 100 мл/кг в сутки дает основания для подозрений на полидипсию, однако у некоторых собак может быть нормой. Потребление воды более 100 мл/кг за 24 ч подтверждает полидипсию. Сходные значения применяются для кошек, хотя большинство кошек пьет значительно меньше. Если владелец знает, какой объем воды в среднем выпивает его животное за 24 ч, и этот объем превысил верхний предел нормы, рекомендуется диагностическое обследование для выяснения причины. Если объем выпитой жидкости за 24 ч в норме, патологические полиурия и полидипсия маловероятны, поэтому следует поискать другой провоцирующий фактор (например, жаркая погода), либо убедиться в отсутствии ошибочной интерпретации полиурии (например, поллакиурия, принятая за полиурию). Если владелец уверен в изменении объема выпиваемой воды или выделяющейся мочи, даже если потребление воды укладывается в пределы нормы, диагностическое обследование также обосновано.
Определение удельного веса мочи может помочь выявить полиурию и полидипсию, а также дать ключ к постановке диагноза, особенно если анализируется несколько проб мочи (таблица 1-3). Удельный вес мочи здоровых собак сильно варьирует и в некоторых случаях может колебаться в пределах от 1,006 до более 1,040 в течение 24 часов (van Vonderen et al 1997b). У здоровых кошек колебания удельного веса мочи в таких широких пределах не описаны.
Мы обычно просим владельца собрать несколько проб мочи в разное время дня в течение 2-3 дней и хранить их в холодильнике до измерения удельного веса в клинике. Если удельный вес нескольких проб мочи ниже 1,020, полиурия и полидипсия считаются подтвержденными и необходимо диагностическое обследование для установления причины; чем ниже удельный вес мочи, тем выше вероятность заболевания, приводящего к полиурии/полидипсии. Удельный вес одной или более проб мочи более 1,030 подтверждает нормальную способность к концентрации мочи и функциональную систему гипофизарного вазопрессина-клеток почечных канальцев. Однако полиурия и полидипсия у собак и кошек возможна даже при сохранении способности к концентрации мочи; к возможным дифференциальным диагнозам относятся нарушения, вызывающие осмотический диурез (например, сахарный диабет), психогенная полидипсия и нарушения регуляции секреции АВП (van Vonderen et al 1999).
Полиурия и полидипсия у собак и кошек могут иметь множество причин (см. табл. 1-2), одной из наименее распространенных является несахарный диабет. Животное с тяжелой полиурией и полидипсией в анамнезе необходимо тщательно обследовать на другие возможные причины прежде, чем проводить специфические исследования на несахарный диабет или психогенную полидипсию (рис. 1-7). Наш диагностический подход при полиурии и полидипсии заключается, прежде всего, в исключении более вероятных причин. У собак к ним относятся хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, гиперадренокортицизм, печеночная недостаточность и гиперкальциемия. У кошек это хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет и гипертиреоидизм. Рекомендованные начальные диагностические исследования включают клинический анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи, а также микробиологический посев мочи, взятой путем цистоцентеза в предлонной области. У пожилых кошек следует измерить концентрацию Т4 в сыворотке. В зависимости от анамнеза и результатов клинического осмотра может потребоваться УЗИ брюшной полости для оценки печени, почек, надпочечников и матки или культи матки (у сук). Внимательная оценка анамнеза, данных клинического осмотра, результатов первичных анализов крови и мочи, а также данных визуальной диагностики обычно позволяет поставить ясный диагноз (например, сахарный диабет, пиометра) или дает информацию, позволяющую клиницисту установить основную причину (например, повышение активности щелочной фосфатазы и холестерина в сыворотке при гиперадренокортицизме, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях).
Иногда у собак и, реже, у кошек с полиурией и полидипсией клинический осмотр и начальные лабораторные анализы не показывают отклонений. К вероятным причинам у таких собак относятся несахарный диабет, психогенное потребление воды, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность без азотемии и, возможно, легкая степень печеночной недостаточности и ранние стадии гипоадренокортицизма. Вероятные причины у кошек включают почечную недостаточность без азотемии, легкую печеночную недостаточность и несахарный диабет. Перед исследованиями на несахарный диабет или психогенную полидипсию следует исключить гиперадреноконтицизм, почечную и печеночную недостаточность. Диагностические исследования включают оценку функции гипофиза и коры надпочечников, функции печени (в частности, определение желчных кислот натощак и после кормления), определение соотношения белка и креатинина в моче, определение клиренса эндогенного или экзогенного креатинина, визуальные методы исследования почек с контрастом и, при наличии показаний, биопсию почек.
Тщательная оценка удельного веса мочи и потерь белка с мочой может дать ключ к разгадке лежащего в основе нарушения (см. табл. 1-3). Например, если удельный вес нескольких проб мочи соответствует изостенурии (1,008-1,015), основным дифференциальным диагнозом следует считать почечную недостаточность, особенно если концентрация азота мочевины и креатинина в сыворотке соответствует верхней границе нормы или повышена (т. е. >25 мг/дл и >1,6 мг/дл, соответственно) и присутствует протеинурия. Хотя изостенурия относительно распространена у собак с гиперадренокортицизмом, при психогенном потреблении воды, почечной недостаточности, пиелонефрите и частичном ЦНСД при ограничении воды удельный вес мочи имеет тенденцию к колебаниям в сторону повышения (гиперадренокортицизм, гипоадренокортицизм, психогенное потребление воды, печеночная недостаточность, пиелонефрит) и понижения (гиперадренокортицизм, печеночная недостаточность, психогенное потребление воды, частичный ЦНСД) по сравнению с пределами, характерными для изостенурии. И наоборот, если удельный вес мочи постоянно ниже 1,006, а почечная недостаточность исключена, в качестве основных дифференциальных диагнозов следует рассматривать центральный и первичный ННД, психогенное потребление воды, гиперадренокортицизм и печеночную недостаточность. ЦНСД и первичный ННД исключены, если удельный вес мочи превышает 1,025. Колебания удельного веса мочи в диапазоне от менее 1,005 до более 1,030 дают основания для подозрения на психогенную полидипсию.
Перед исследованием на ЦНСД, первичный ННД и психогенную полидипсию (в частности, с помощью модифицированного теста с водной депривацией) следует исключить все вероятные причины вторичного приобретенного ННД. Часто после рассмотрения анамнеза, результатов клинического осмотра, анализов крови и мочи степень подозрения на ЦНСД и первичный ННД в противовес психогенной полидипсии увеличивается. ЦНСД и первичный ННД – заболевания, сопровождающиеся полиурией с компенсаторной полидипсией для уменьшения обезвоживания. Наличие неврологических симптомов, концентрация натрия в сыворотке, близкая к верхней границе нормы, постоянно низкий удельный вес мочи и быстрое обезвоживание при ограничении питьевой воды говорит в пользу ЦНСД или первичного ННД. И наоборот, психогенная полидипсия представляет собой нарушение с компенсаторной полиурией для защиты от гипергидратации. Наличие поведенческих проблем у собаки, концентрация натрия в сыворотке вблизи нижней границы нормы, колебание удельного веса мочи выше и ниже диапазона, характерного для изостенурии, и развитие обезвоживания через относительно длительное время после ограничения питьевой воды говорят в пользу психогенной полидипсии. Окончательный диагноз ЦНСД, первичного ННД и психогенного потребления воды следует ставить на основании результатов модифицированного теста с водной депривацией, измерения осмолярности плазмы и реакции на введение синтетического вазопрессина (см. «Подтверждение диагноза несахарного диабета»).
Стадия 1
Подтверждение
а) Потребление воды >100 мл/кг массы тела в сутки
b) Выделение мочи >50 мл/кг массы тела в сутки
с) Удельный вес произвольно взятых проб мочи ≤1,012
Стадия 2 Анамнез и клинический осмотр
| а. Некастри-рованная самка: искл. пиометру | b. Лимфадено-патия: искл. гиперкальциемию | с. Потеря веса, полифагия, беспокойство, тахикардия: искл. гипертиреоидизм искл. сахарный диабет | d. Симметричная алопеция, отвислый живот, обызвествление кожи, тонкая кожа, мышечная слабость, увеличение печени и др.: искл. гиперадрено-кортицизм | е. Лекарства: искл. глюкокортикоиды искл. диуретики искл. примидон искл. солевые добавки | f. Норма |
Стадия 3 Анализ мочи
| а. Глюкозурия ▼ Глюкоза в крови ► ▼ | b. Пиурия, бактериурия Искл. пиелонефрит Искл. гиперадренокортицизм Искл. пиометру | с. Значительная протеинурия Искл. почечное заболевание Искл. пиометру | d. Норма | |
| Эугликемия Искл. первичную почечную глюкозурию | Гипергликемия (>200 мг/дл) Искл. сахарный диабет | |||
Стадия 4 Оценка удельного веса мочи
| а. Если УВ мочи <1,006 возможны ЦНД, ННД, ПП, синдром Кушинга | b. Если УВ мочи >1,030 возможна психогенная полидипсия | с. Если УВ мочи 1,007-1,030 |
Стадия 5 Определение базовых данных
| а. Клинический анализ крови Искл. пиелонефрит Искл. пиометру | b. Биохимический анализ крови Искл. почечную недостаточность Искл. гиперадренокортицизм Искл. гиперкальциемию Искл. печеночную недостаточность | с. Электролиты Искл. гипоадренокортицизм Искл. гипокалиемию | d. Т4 в сыворотке (кошки) Искл. гипертиреоидизм | е. Рентген/УЗИ брюшной полости Искл. пиометру Искл. гиперадренокортицизм Искл. печеночную недостаточность Искл. хроническую почечную недостаточность |
Стадия 6
| а. Данные говорят о синдроме Кушинга 1. СККМ 2. Дексаметазоновая проба | b. Данные говорят о другом диагнозе | с. Норма |
Стадия 7 Модифицированный тест с водной депривацией или пробная терапия ДА
Искл. гипофизарный несахарный диабет
Искл. нефрогенный несахарный диабет
Искл. первичную полидипсию
РИС. 1-7.План диагностики для собаки или кошки с тяжелой полидипсией и полиурией. ЦНСД, центральный несахарный диабет; ДА, десмопрессина ацетат; ННД, нефрогенный несахарный диабет; ПП, первичная (психогенная) полидипсия; искл., исключить (диагноз); УВ, удельный вес; T4, тироксин; СККМ, соотношение креатинина и кортизола в моче.
моча (±СО)
до операции Время после операции (недель)
РИС. 1-8.Средний удельный вес мочи до и в течение 3 месяцев после удаления гипофиза у четырех собак, которым во время операции вводили полиионные растворы (сплошная линия) и четырех собак, которым во время операции вводили полиионные растворы и дексаметазон (пунктирная линия). (Источник: Lantz GC, et ah Transsphenoidal hypophysectomy in the clinically normal dog, Am J Vet Res 49[7]:1134-1142,1988.)