Лабораторные исследования

1. RW-положительный

Группа крови - III пол.

ОАК от 12.11.2003: лейкоциты 7,0x10 л

эритроциты 4,61x10 л

гемоглобин 128г/л

ЦП 0.9

СОЭ 9 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 10.11.2003 г.

общий белок 69 г

альбумины 41

мочевина 4,4 моль/л

креатинин 0,06моль/л

тимоловая проба 4,0 ЕД

глюкоза 3,5 ммоль/л

общий биллирубин 8,0 ммоль/л

холестерин 3,5

K 2,8 ммоль/л.

Na 141,5 ммоль/л.

3. Сахар крови 5,6 ммоль/л

4. Анализ крови на коалограмму от 10.11.2003

Фибриноген А 3,8 г/л

Фибриноген Б +

Тромбиновое время 19

Эуглобулиновый фибринолиз 130

Этаноловая проба отр.

РКФМ 6,0 мк

5. ОАМ от 18.03.03

Цвет: жёлтый

Прозрачность: прозрачная

РН кислая

Уд. вес: 1014

Белок: отр.

Эпителий плоский: 2-1-1

Лейкоциты: 6-5-6

Слизь: ++

Соли: оксалаты ++

6. ЭКГ от 10.11.2005

Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 82 уд в минуту. ЭДО не отклонена. Диффузнуе изменения в миокарде умеренно выражены.

7. Общая спирография от 10.11.2003

Заключение: нарушение бронхиальной проходимости min значительные, умеренное экспираторное сужение дыхательных путей. Крайне резкое снижение жизненной емкости легких. Крайне резкие нарушения в состоянии аппарата вентиляции.

8. Рентгеногpамма

Гиповентиляция верхней доли, ПБ сдавлен из вне.Справа - выявляется округлое образование, неправильной округлой формы – тень, приблизительно 3 см в диаметре. Неоднородной структуры с направлением к корню. Слева - без особенностей.

9. ФБС: опухолевый стеноз справа. Гистология: мелкоклеточный рак.

10. УЗИ: отдаленных метастазов не выявлено

11.ТМГ – бифуркации от 22.10.2003 г.:

Заключение: Справа умеренное обтурационное вздутие легкого. Узловатая опухоль.

12. ГМГ

Заключение: Центральный рак правого легкого, осложняющий нарушение вентиляции легкого, смешанный рост.

Диагноз клинический

Основан на:

- жалобах больного на слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, одышку при физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокpоты, кровохарканье.

- результатах объективного исследования (пальпация, перкуссия, аускультация).

Подтвержден: морфологически, рентгенологически, эндоскопически.

- Рентгеногpамма: Гиповентиляция верхней доли, ПБ сдавлен из вне.Справа - выявляется округлое образование, неправильной округлой формы – тень, приблизительно 3 см в диаметре. Неоднородной структуры с направлением к корню. Слева - без особенностей.

- ФБС: опухолевый стеноз справа. Гистология: мелкоклеточный рак.

- УЗИ: отдаленных метастазов не выявлено

- ТМГ – бифуркации от 22.10.2003 г.: Справа умеренное обтурационное вздутие легкого. Узловатая опухоль.

- ГМГ: Центральный рак правого легкого, осложняющий нарушение вентиляции легкого, смешанный рост.

DS клинический:

Центральный рак правого легкого (Т2, N1, M0), ст. II, гр. II.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями: инфильтративный туберкулез, фиброзно – кавернозный туберкулез, пневмонией, плевритом и эмпиемой плевры, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, поликистозом легких, лимфосаркомой, туберкулезным бронхоаденитом, липомами средостения, органными опухолями органов (рак пищевода, трахеи и др.), от опухолей грудной стенки, патологии диафрагмы, мезотелиомы плевры и др. заболеваний. Диагноз подтверждается при обязательном учете клинических данных, лучевых, эндоскопических методов исследования. В зависимости от данных полученных при обследовании проводится определенный алгоритм, позволяющий верифицировать заболевание. Диагноз основывается на всей совокупности данных.

Лечение и его обоснование

План лечения: паллиативное: химиотерапия

1. цисплатин 100 мг в/в

2. этопозид 100 мг № 5 в/в

Дневник истории болезни

10.11.2005 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Слизистые чистые, бледно-розовые. Кашель, одышка не уменьшились. Дыхание слева везикулярное. Справа ослаблено в верхних и сpедних отделах, хрипы. Перкуторно отмечается притупление звука в верхних отделах справа. Сердечные тоны ритмичные, ясные, АД 130/90, РS 82 уд/мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Продолжается лечение.

14.11.2005 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Слизистые чистые, бледно-розовые. Кашель, одышка не уменьшились. Дыхание слева везикулярное. Справа ослаблено в верхних и сpедних отделах, хрипы. Перкуторно отмечается притупление звука в верхних отделах справа. Сердечные тоны ритмичные, ясные, АД 140/100, РS 85 уд/мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологическое отправление в норме. Продолжается лечение.

Прогноз

Неблагоприятен. Эффективность лечения в комбинации с этопозидом и цисплатином достигается медиана выживаемости 11 мес. с 1-годичной выживаемостью 43 %. Пятилетняя выживаемость при II стадии составляет 41,3% (по данным Петерсон Б.Е., 1981 г.). Только лучевое или лекарственное лечение дает до 10% пятилетнего выздоровления. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы. Но может улучшиться при своевременном лечении сопутствующих заболеваний, соблюдении ЗОЖ (отказ от вредных привычек: курение: продолжение курения повышает риск развития вторичных опухолей в 60 раз в сравнении с теми, кто бросил курить до постановки диагноза, и т. и т.п.), комплексном лечении данного заболевания, диспансерном наблюдении.

Эпикриз

Больной Ермолаев В.И. 49 лет поступил в плановом порядке 6.11.2003 г. с жалобами на слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, одышку при физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокpоты, кровохарканье. Было проведено обследование и поставлен DS: Центральный рак правого легкого (Т2, N1, M0), ст. II, гр. II. В соответствии с которым было проведено паллиативное лечение: цисплатин 100 мг в/в, этопозид 100 мг № 5 в/в.

Был выписан с рекомендациями явиться в поликлинику РОД через 3 – 4 недели для дальнейшего решения вопроса о проведении ПХТ.

Литература