Исследование системы пищеварения
Министерство здравоохранения
И социального развития РФ
Ижевская государственная
Медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии
И военно-полевой хирургии
Заведующий кафедрой:
Д. м.н., профессор Соловьев В. М.
Преподаватель: к. м. н.,
Доцент Пермяков Г. Г.
Куратор: студент 505 Л группы
Лосев А.В.
История болезни
Иванов Иван Иванович
Клинический диагноз:
Основное заболевание:Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей, без смещения. Шок I степени.
Сопутствующие заболевания: нет.
Ижевск – 2005
Общие сведения.
1.Иванов Иван Иванович.
2. Возраст – 50 лет.
3. Пол – мужской.
4. Национальность – удмурт.
5. Пенсионер.
6. Домашний адрес – г. Ижевск 150 кв.17
7. Дата начала заболевания – 18 декабря 2005 года
8.Дата поступления -18 декабря 2005 года
9. Дата начала курации – 19 декабря 2005 года.
Основные жалобы.
Жалобы на момент травмы: боль в области таза, припухлость проксимальней пупартовой связки а также в области промежности, возбужден, затруднены движения в ногах, слабость.
2. Механизм травмы -прямой.
3. Анамнез заболевания.
Травму получил 18 декабря 2005 года в результате ДТП
Машиной скорой медицинской помощи доставлен в РКБ 1 на щите. Машиной скорой произведена иммобилизация на щите, внутривенное обезболивание.
Вид травмы – автодорожная.
Анамнез жизни.
Родился в Удмуртской республике, Завьяловском районе. Развитие в детстве проходило нормально. Закончил среднюю школу, техническое училище.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Переливания крови не проводились.
Вредные привычки отрицает, вен.заболевания отрицает.
Объективное исследование.
Общий осмотр больного.
Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное лежа на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами (симптом «открытой книги»). Сознание спутанное, возбужден. Выражение лица напряженное, Форма головы физиологическая. Глазные щели симметричные. Зрачки - обычного диаметра, реакция на свет живая, содружественная, патологические глазные симптомы отсутствуют. Конъюнктива, склеры физиологической окраски, без пигментации и кровоизлияний.
Шея обычной формы, не искривлена, рубцов нет, воспалительных изменений нет, пульсация сосудов не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая. Подкожно-жировая клетчатка 1см.
Кожные покровы бледные покрыты хол, высыпаний, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Развитие волосяного покрова по мужскому типу. Кожа тонкая, эластичная, влажность, тургор в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет.
Исследование системы дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, в акте дыхания равномерно участвуют обе половины; тип дыхания – смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный, объективных признаков одышки нет.
Болезненности межреберных мышц и нервов нет, резистентность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках тела. Окружность грудной клетки 88см. Экскурсия 7см.
Перкуторные границы легких не изменены. Активная подвижность снижена на 2 см. Ширина полей Кренига правого и левого легких – 5см.
Полулунное пространство Траубе свободно.
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках.
Дыхание ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.
Исследование системы кровообращения.
Выпячиваний в области сердца, сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Эпигастральная пульсация на выдохе за счет брюшной аорты. Симптом «ползучего червячка» отрицательный, псевдокапиллярный пульс Квинке, симптом Альфреда Мюссе отрицательные.
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, площадью 1,5 см2, достаточной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Свойства артериального пульса на лучевых артериях: одинакового напряжения и наполнения на обеих руках, ритмичный, частота 80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины и формы.
Границы сердца слева + 1 см, правая, верхняя в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные ритмичные, акцент 2 тона над аортой, побочных шумов нет.
Исследование системы пищеварения.
Язык нормальной величины, без отпечатков зубов чистый, влажный. Состояние зубов – утрачены на верхней челюсти слева 4зуб, справа 5; на нижней челюсти – справа 3, 8 зубы.
Десны, мягкое и твердое небо, зев и задняя стенка глотки розовой окраски без налета, кровоизлияний, язв, кровоточивости нет. Миндалины, физиологической окраски, не увеличены, не разрыхлены, без гнойных пробок.
Форма живота обычная, брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно.
При поверхностнойпальпацииживот безболезненный, вздут, напряжения брюшной стенки в нижних отделах. Уплотнений, узлов, опухолей в брюшной стенке нет, грыжевые отверстия не выявляются, расхождения прямых мышц живота нет. Флюктуация, грубое увеличение внутренних органов не определяются.
При глубокой пальпации определяются основные отделы кишечника и желудок с гладкой ровной поверхностью, нормальной подвижностью, безболезненные, аппендикулярный отросток не пальпируется. Мезентериальные узлы не пальпируются, перекрестный симптом Штернберга отрицательный.
Печень: пальпируется нижний край по краю реберной дуги, он мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные симптомы отрицательные.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
Перкуссия живота.
В положении стоя и лежа свободная жидкость не определяется, местных притуплений нет, Симптом Образцова отрицательный, симптом Менделя – отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной – 10см
по передней срединной – 7см
косой размер – 6см.
Перкуторные размеры селезенки:
продольный - 8см
поперечный – 5см.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы, шум трения брюшины не выслушивается.
Органы мочеотделения без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.