Исследование системы кровообращения
Министерство здравоохранения
И социального развития РФ
Ижевская государственная
Медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии
И военно-полевой хирургии
Заведующий кафедрой:
Д. м.н., профессор Соловьев В. М.
Преподаватель: к. м. н.,
Доцент Пермяков Г. Г.
Куратор: студент 501Л группы
Сумин К.Н.
История болезни
Порцева Калистрата Спиридоновича
Клинический диагноз:
Основное заболевание: закрытый латеральный чрезвертельный невколоченный перелом шейки правого бедра со смещением отломков по ширине и длине.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 степени 2стадия риск 3.
Ижевск – 2004
Общие сведения.
1.Порцев Калистрат Спиридонович.
2. Возраст – 65 лет.
3. Пол – мужской.
4. Национальность – удмурт.
5. Пенсионер, инвалид II группы.
6. Домашний адрес - Завьяловский район, поселок Позимь, д.48
7. Дата начала заболевания – 4 ноября 2004 года
8.Дата поступления -22 ноября 2004 года
9. Дата начала курации – 3 декабря 2004 года.
Основные жалобы.
Травму получил 4 ноября 2004 года во время работы на приусадебном участке после 12 часов дня. С высоты около 2 метров упала металлическая рама от теплицы, больной упал на землю, на правое бедро, на область вертелов. Находясь в сознании, пациент испытал острую интенсивную боль в правой нижней конечности и в паховой области. В таком положении лежал около 2 часов на холодной почве, боль в покое беспокоила не сильно.
Машиной скорой медицинской помощи доставлен в Завьяловскую ЦРБ. Наложена транспортная иммобилизация шиной Дитерихса с захватом 3 суставов.
Вид травмы – бытовой.
2. Механизм травмы -прямой.
3. Анамнез заболевания.
Первые симптомы появились при получении травмы 4 ноября 2004 года. Через 2 часа оказана первая врачебная помощь, обезболивание, транспортная иммобилизация и больной был госпитализирован в Завьяловскую ЦРБ. Проведено рентгенологическое исследование правого бедра в прямой и боковой проекциях. Установлено: со стороны мягких тканей – отек, линия перелома походит по линии, соединяющей оба вертела, отрыв большого вертела со смещением вверх. Антибиотикотерапия, противовоспалительные средства. Экстензионное лечение путем вытягивания за спицу Киршнера. В больнице провел 2 недели, предложено оперативное лечение, в связи с чем пациента перевели в травматологическое отделение 1 РКБ.
Анамнез жизни.
Родился в Удмуртской республике, Завьяловском районе. Развитие в детстве проходило нормально. Закончил среднюю школу, техническое училище. Работал мастером, каменщиком в ПМК – 5 Завьяловского района. В 1957 году после падения с высоту получил травмы нижних конечностей и поперечный перелом крестца с повреждением крестцовых нервов, в связи с чем развилось недержание мочи и кала, получил 2 группу инвалидности. С 1996 года страдает артериальной гипертензией.
Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводились.
Объективное исследование.
Общий осмотр больного.
Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное лежа на спине. Движения совершает в пределах постели, исключая движения правой ногой. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Форма головы физиологическая. Глазные щели симметричные. Зрачки - обычного диаметра, реакция на свет живая, содружественная, патологические глазные симптомы отсутствуют. Конъюнктива, склеры физиологической окраски, без пигментации и кровоизлияний.
Шея обычной формы, не искривлена, рубцов нет, воспалительных изменений нет, пульсация сосудов не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая. Подкожно-жировая клетчатка 1см.
Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Развитие волосяного покрова по мужскому типу. Кожа тонкая, со сниженной эластичностью, влажность, тургор в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет.
Исследование системы дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, в акте дыхания равномерно участвуют обе половины; тип дыхания – смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный, объективных признаков одышки нет.
Болезненности межреберных мышц и нервов нет, резистентность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках тела. Окружность грудной клетки 88см. Экскурсия 7см.
Перкуторные границы легких не изменены. Активная подвижность снижена на 2 см. Ширина полей Кренига правого и левого легких – 5см.
Полулунное пространство Траубе свободно.
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках.
Дыхание ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.
Исследование системы кровообращения.
Выпячиваний в области сердца, сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Эпигастральная пульсация на выдохе за счет брюшной аорты. Симптом «ползучего червячка» отрицательный, псевдокапиллярный пульс Квинке, симптом Альфреда Мюссе отрицательные.
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, площадью 1,5 см2, достаточной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Свойства артериального пульса на лучевых артериях: одинакового напряжения и наполнения на обеих руках, ритмичный, частота 75 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины и формы.
Границы сердца слева + 1 см, правая, верхняя в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные ритмичные, акцент 2 тона над аортой, побочных шумов нет.