Исследование системы пищеварения. Язык нормальной величины, без отпечатков зубов чистый
Язык нормальной величины, без отпечатков зубов чистый, влажный. Состояние зубов – утрачены на верхней челюсти слева 4зуб, справа 5; на нижней челюсти – справа 3, 8 зубы.
Десны, мягкое и твердое небо, зев и задняя стенка глотки розовой окраски без налета, кровоизлияний, язв, кровоточивости нет. Миндалины, физиологической окраски, не увеличены, не разрыхлены, без гнойных пробок.
Форма живота обычная, брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно.
При поверхностнойпальпацииживот безболезненный, напряжения, резистентности брюшной стенки нет. Уплотнений, узлов, опухолей в брюшной стенке нет, грыжевые отверстия не выявляются, расхождения прямых мышц живота нет. Флюктуация, грубое увеличение внутренних органов не определяются.
При глубокой пальпации определяются основные отделы кишечника и желудок с гладкой ровной поверхностью, нормальной подвижностью, безболезненные, аппендикулярный отросток не пальпируется. Мезентериальные узлы не пальпируются, перекрестный симптом Штернберга отрицательный.
Печень: пальпируется нижний край по краю реберной дуги, он мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные симптомы отрицательные.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
Перкуссия живота.
В положении стоя и лежа свободная жидкость не определяется, местных притуплений нет, Симптом Образцова отрицательный, симптом Менделя – отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной – 10см
по передней срединной – 7см
косой размер – 6см.
Перкуторные размеры селезенки:
продольный - 8см
поперечный – 5см.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы, шум трения брюшины не выслушивается.
Органы мочеотделения без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis при поступлении.
Верхняя треть правого бедра и вертельная область умеренно гиперемированы. Конечность ротирована кнаружи. При пальпации в вертельной области резкая болезненность, определяется патологическая подвижность дистального отломка. Линия Шумахера проходит ниже пупка. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона. Относительное укорочение правой нижней конечности 1см. Активные движения производит только в голеностопном суставе - тыльное сгибание до 800, разгибание до 1500, отсутствует активная внутренняя ротация ноги. Движения в коленном суставе ограничены - сгибание до 1500, в тазобедренном суставе невозможны из-за резкой интенсивной боли. Окружность правого нижней конечности в верхней трети 46см, средней трети 40см, нижней трети 36см. Через мыщелки бедра проведена спица Киршнера. Осевая нагрузка – поколачивание по области большого вертела и по пятке вызывает усиление болей.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Полный анализ крови от 27 ноября:
Эритроциты 4.1*1012 \л Гемоглобин 130г/л
Гематокрит – 0.429
Лейкоциты 8,2*109 \л.
СОЭ – 12мм/ч
от 7 декабря:
Эритроциты 4,3* 1012\л, гемоглобин 135г\л
СОЭ 8мм\ч
Группа крови I(0), резус-фактор положительный.
Биохимический анализ крови.
| Холестерин – 7,8 ммоль/л Глюкоза – 5.3 ммоль/л Фибриноген – 4,0 г/л АЛТ – 43 Ед/л Общий белок – 65 г/л Мочевина 9,7 ммоль/л | Na – 143 ммоль/л К – 4.9 ммоль/л Са – 0.98 Щелочная фосфотаза – 192 Ед/л Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л Бета - липопротеиды – 7,5г/л |
Анализ мочи.
| Цвет – соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция – слабокислая. Удельный вес – 1023. Суточное количество мочи 1900мл. Белок – 300мг\л | Ацетоновые тела – 0. Глюкоза 0 В осадке: Эпителиальные клетки – 0-1 в п/зр Лейкоциты– 2-3 в п/з Эритроциты – нет Бактерии – нет |
Анализы на альфа-фетопротеин и австралийский антиген – отрицательные.
Электрокардиография. Ритм синусовый, правильный 80 ударов в минуту. Электрическая ось сердца расположена вертикально. Признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса.
Артериальное давление 150/70 мм. рт. ст.
Рентгенография.
При поступлении. Рентгенограмма правого бедра в верхней трети в прямой и боковой проекциях. Со стороны мягких тканей патологии нет. Выявляется нарушение целостности бедра по линии, соответствующей вертелам. Отрыв и смещение большого вертела вверх и кзади, смещение отломков по ширине, дистальный отломок отклонен кнаружи.
От 2 декабря. Рентгенограмма правого бедра в верхней трети в прямой и боковой проекциях. Со стороны мягких тканей патологии нет. Остеосинтез металлической пластинкой. Отломки сопоставлены, диастаза нет.
Диагноз.
На основании анамнеза и физикального исследования, дополнительных методов можно выделить следующие синдромы:
¨ Астенический синдром: постоянная слабость, усталость, потеря в массе тела 3кг.
¨ Болевой синдром – боли в травмированной области, болезненность при попытке движений в коленном и тазобедренном суставах справа, болезненность при пальпации и осевой нагрузке на конечность.
¨ Синдром нарушения функции – опорность правой нижней конечности нарушена, движения в тазобедренном и коленном суставах болезненны, нет активной внутренней ротации стопы.
¨ Объективно синдром нарушения целостности кости: патологическая подвижность, относительное укорочение конечности, большой вертел выше линии Розер-Нелатона.
¨ Рентгенологический синдром нарушения целостности кости.
На основании выделенных синдромов ставлю клинический диагноз: основное заболевание – закрытый латеральный чрезвертельный невколоченный перелом шейки правого бедра со смещением отломков по длине и ширине.
Лечение.
Режим – стационарный.
Учитывая неэффективность проведенного консервативного экстензионного лечения предложен оперативный остеосинтез. Согласие больного на операцию получено.
Протокол операции.
Произведена спинномозговая анестезия. Операционный доступ в верхней трети бедра по передненаружной поверхности длиной 17см. Рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, широкая фасция бедра, разведены мышцы. Отделена надкостница. Костные отломки репонированы. Произведен накостный остеосинтез металлической пластинкой с захватом большого вертела, пластинка прикручена шурупами. Контроль гемостаза. Дренирование операционной раны, послойное ушивание. Асептическая повязка.
Диета - после операции стол №0, затем № 1, через 3 дня стол № 15.
Переливание свежезамороженной плазмы двукратно по 150мл 1группы крови, резус-фактор положительный.
Медикаментозные назначения:
Анальгетики
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день.
Rp. Sol Dimedroli 1% - 1ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. Вводить нутримышечно по 1 мл на ночь.
Анаболические стероиды
Rp.: Tab. Neroboli 0,005 N 100
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.
Десенсибилизация, профилактика остеопороза.
Rp.:Sol. Calcii chloridis 1% - 100ml
D.S. Вводить внутривенно капельно по 100 мл 1 раза в день.
Rp.: Sol Natrii chloridi 0,9% - 500ml
D.S. Вводить внутривенно капельно по 500 мл 1 раз в день.
Физиотерапия: электрофорез новокаина по Парфенову, диатермия.
Прогноз.
Учитывая возраст больного сращение перелома должно произойти чрез 4-6 месяцев при условии продолжения лечения и соблюдении режима. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Трудоспособность больного в связи с ранее перенесенными заболеваниями не восстановится.
Эпикриз.
Больной Порцев Калистрат Спиридонович находился на лечении в травматологическом отделении 1РКБ с 22 ноября 2004 года по 14 декабря 2004г. Поступил из Завьяловской ЦРБ в плановом порядке на оперативное лечение. Клинический диагноз: основное заболевание: закрытый латеральный чрезвертельный невколоченный перелом шейки правого бедра со смещением отломков по длине и ширине. Сопутствующие заболевания: АГ 2 степени 2 стадии, риск 3.
За время нахождения в стационаре проведено рентгенологическое исследование, подтвержден диагноз направившего учреждения, проведены общеклинические анализы, ЭКГ, консультация терапевта. Проведен оперативный остеосинтез металлической пластинкой, общеукрепляющая терапия.
За время прохождения лечения удалось восстановить смещение отломков костей, ось конечности, общее состояние больного улучшилось.
Выписывается с улучшением под наблюдение травматолога по месту жительства.
Рекомендации постельный режим в течение 1 недели, затем ходить с помощью костылей до консолидации места перелома. Диета калорийная, обогащенная витаминами, прием препаратов кальция. Курс физиолечения: электрофорез кальция, УВЧ-терапия, общее УФО. ЛФК, массаж. Рентгенологический контроль через 3 и 6 месяцев.
Дневник курации.
| 7.12.2004 t0 тела 37,10 АД 150\80 мм рт. ст. ЧСС 86\мин ЧДД 14\мин | Жалобы на незначительные боли ноющего характера в области послеоперационной раны, общую слабость. Самочувствие больного страдает незначительно. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледноваты, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis. Область послеоперационной раны без отека, гиперемии, состояние швов нормальное, по дренажу отделяемого нет, повязки чистые, при пальпации умеренная болезненность. Движения в тазобедренном суставе не осуществляет из-за резкой боли, в коленном суставе сгибание до 1400, в голеностопном без ограничений. | Режим постельный. Диета – стол №15 Назначения: анальгин, кальция хлорид, димедрол на ночь |
| 8.12.2004 t0 тела 37,10 АД 145\80 мм рт. ст. ЧСС 82\мин ЧДД 13\мин | Сохраняются жалобы на незначительные боли ноющего характера в области послеоперационной раны, общую слабость. Самочувствие больного страдает незначительно. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis. Область послеоперационной раны без отека, гиперемии, состояние швов нормальное, дренаж удален, повязки чистые, при пальпации умеренная болезненность. Движения в тазобедренном суставе не осуществляет из-за резкой боли, в коленном суставе сгибание до 1400, в голеностопном без ограничений | Режим постельный. Диета – стол №15 Назначения: анальгин, кальция хлорид, димедрол на ночь |
| 9.12.2004 t0 тела 36,70 АД 150\80 мм рт. ст. ЧСС 86\мин ЧДД 14\мин | Жалобы на боли уменьшлсь. Самочувствие больного не страдает. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis. Область послеоперационной раны без отека, гиперемии, состояние швов нормальное, повязки чистые, при пальпации умеренная болезненность. Движения в тазобедренном суставе не осуществляет из-за резкой боли, в коленном суставе сгибание до 1300, в голеностопном без ограничений. Больной поворачивается на левый бок. | Режим полупостельный. Диета – стол №15 Назначения: анальгин, кальция хлорид, димедрол на ночь |
| 10.12.2004 t0 тела 36,80 АД 150\70 мм рт. ст. ЧСС 76\мин ЧДД 12\мин | Больной жалоб не предъявляет. Самочувствие больного не страдает. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis. Область послеоперационной раны без отека, гиперемии, состояние швов нормальное, дренаж удален, повязки чистые, при пальпации умеренная болезненность. Движения в тазобедренном суставе не осуществляет из-за резкой боли, в коленном суставе сгибание до 1300, в голеностопном без ограничений. Больной совершает движения в пределах постели, сидит, поворачивается на левый бок. | Режим полупостельный. Диета – стол №15 Назначения: анальгин, кальция хлорид. |