Исследование дыхательной системы
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Ижевская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор
Сабсай М.И.
Преподаватель: к.м.н. доцент
Халимова Д. Р.
Куратор: студентка 503 гр.
педиатрического факультета
Шокурова Т. С.
История болезни
Хабибуллиной Альбины Равилевны, 17 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание:Ювенильное маточное кровотечение
Осложнения основного заболевания: Анемия 1 степени
Сопутствующие заболевания:Ретенционная лютеиновая киста левого яичника.
Ижевск – 2002.
Паспортные данные
Ф.И.О. Хабибуллина Альбина Равилевна
Возраст 17 лет
Пол женский
Национальность татарка
Домашний адрес г. Ижевск ул. Степная д. 106 (общежитие)
Дата поступления в клинику 30.01.2007
Дата курации 5.02 – 9.02.2007
Anamnesis morbi
Основные жалобы при поступлении
Больная поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из наружных половых органов, которые начались в срок последней менструации 17 декабря и не прекращаются по сегодняшний день, сопровождаются ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности. Отмечает нарастающую слабость, периодические, несистемные головокружения
Развитие и течение болезни
Считает себя больной с 2003 года, когда впервые возникло кровотечение (менструации не прекращались в течении 3-х недель), лечилась стационарно, получала Марвилон в течении 3-х месяцев. До настоящего времени наблюдалась у гинеколога, кровотечение не возобновлялось.
17 декабря в срок последней менструации начались кровянистые выделения из наружных половых органов, которые начались в срок последней менструации 17 декабря и не прекращаются по сегодняшний день, сопровождаются ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности. Лечилась амбулаторно: принимала инъекции хлористого кальция, викасола, рибоксин – безрезультатно, после чего была направлена на стационарное лечение.
Anamnesis vitae.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, грипп, бронхит, пневмония, ветрянка, хронический гайморит, порок митрального клапана 1 степени.
Наличие туберкулеза, сифилиса, болезни Боткина, венерических и онкологических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.
Менструальная функция:
· Менархе в 13 лет;
· Цикл не регулярный, кровянистые выделения умеренные, продолжительностью в 5 – 7 дней, сопровождаются ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности;
· Дата последней нормальной менструации 19 ноября 2006.
Секреторная функция между менструациями бывают прозрачные выделения без запаха.
Половая функция:половую жизнь отрицает.
Перенесенные гинекологические заболевания: -
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Настроение ровное.
Оценка физического развития
Заключение: физическое развитие среднее рост по возрасту в 5 коридоре (172 см), гармоничное – масса по росту в 4 коридоре (58 кг).
Исследование кожных покровов
Осмотр
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Волосы темно-русые, рост волос на голове равномерный, рост волос на теле по женскому типу. Ногти выступают за дистальные фаланги пальцев рук.
Пальпация
Кожа эластичная, сухая, теплая. Чувствительных расстройств нет. Эндотелиальные пробы (Кончаловского, щипка, молоточковый) без особенностей.
Исследование подкожно-жирового слоя
Осмотр
Распределение подкожного жира по женскому типу. Видимых отеков нет.
Пальпация
Девочка умеренного питания.
Исследование молочных желез
Молочные железы полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой. Секрет из молочных желез не выделяется.
Исследование периферических лимфатических узлов
Осмотр
Видимого увеличения лимфатических узлов нет.
Пальпация
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов:
1) Переднешейные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.
Исследование мышечной системы
Осмотр
Развитие мышечной массы умеренное, мышцы развиты симметрично, тонус сохранен, сила в руках и ногах на 5 баллов. Объем активных и пассивных движений в полном объеме.
Пальпация
Основные группы мышц (мышцы шеи, межреберные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей) при пальпации безболезненны.
Исследование костно-суставной системы
Осмотр
Походка правильная, голова округлой формы, соотношение мозгового и лицевого черепа 2:1. Глазные щели симметричны; уши правильной формы, расположены обычно; нижняя челюсть среднего размера, прикус правильный, переносица не расширена.
Свод верхней челюсти без особенностей.
Зубная формула
| п | |||||||||||||||
| п | п |
Зубы санированы, эмаль молочного цвета.
Конституция приближена к нормостенической.
Грудная клетка асимметрична, имеется воронкообразная деформация.
Осанка – кифоз в грудном отделе позвоночника.
Длина симметричных конечностей одинаковая. Деформаций нет. Соотношение плеча и предплечья, бедра и голени 1:1.
Суставы симметричны, форма не изменена. Кожа над суставами не изменена.
Свод стопы выражен умеренно.
Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.
Пальпация
Кости при пальпации безболезненны.
Перкуссия
Перкуссия костей безболезненна.
Исследование дыхательной системы
Осмотр
Дыхание через нос свободное. Из носа выделений нет. Голос ребенка не изменен. Грудная клетка симметрична, имеется воронкообразная деформация.
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, тип дыхания – смешанный, частота - 16 в минуту, объективных признаков одышки нет. ЧДД/ЧСС=1/4 (норма 1: 4)
Губы розовые, герпетических высыпаний нет. Слизистая оболочка преддверия рта физиологической окраски, без изменений. Язык обычных размеров, влажный, розовый с легким белым налетом, сосочки выражены умеренно. Небные душки слегка гиперемированы, миндалины выступают за края небных душек, увеличены, занимают 1/3 зева, гнойных пробок нет. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована.
Пальпация
Болезненности межреберных мышц и нервов нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится симметрично. Шума трения плевры нет.
Перкуссия
Сравнительная:
Перкуторный звук над легкими ясный легочной.
Топографическая:
| Срединнно– ключичная | Средняя подмышечная | Лопаточная | Верхушки | Поля Кренига | ||
| перед | спина | |||||
| Справа | V1 ребро | V111 ребро | Х ребро | 3 см выше ключицы | Остистый отросток С V11 | 5 см |
| Слева | - | V111 ребро | Х ребро | 3 см выше ключицы | Остистый отросток С V11 | 5 см |
Активная подвижность легких.
| Ср. ключичная | Ср. подмышечная | Лопаточная | |
| Справа | 8 см | 7 см | 6 см |
| Слева | 8 см | 7 см | 6 см |
Полулунное пространство Траубе свободно.
Аускультация
Дыхание над поверхностью легких везикулярное, проводится по всем полям.
Осмотр
Выпячиваний в области сердца, сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Эпигастральная пульсация на выдохе за счет брюшной аорты.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на среднеключичной линии, ритмичный 75 ударов в минуту, площадью 1,5 см2, умеренной силы и высоты.. Смещаемость верхушечного толчка на левом боку – 3см, на правом – 2см.
Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 75 ударов в минуту, нормальной величины и формы.
Перкуссия
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины | Левый край грудины |
| Левая | По срединно-ключичной линии | Между левой сосковой и парастернальной линиями, ближе к парастернальной линии |
| Верхняя | 111 ребро | 1V ребро |
Сосудистый пучок не выходит за края рукоятки грудины.
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные.
В первой точке (пятое межреберье по среднеключичной линии) выслушиваются 2 тона: I тон громче второго – громкий, низкий, продолжительный, следует после более продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком.
Во второй точке (место прикрепления мечевидного отростка к грудине) выслушивается 2 тона: I тон громче второго – громкий, низкий, продолжительный, следует после более продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
В первой и второй точках первый тон звучит одинаково.
В третьей точке (второе межреберье справа от грудины) слышны два тона: II громче I – следует после короткой паузы, более высокий, больше похож на музыкальный звук, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
В четвертой точке (второе межреберье слева от грудины) слышны два тона: II громче I – следует после короткой паузы, более высокий, больше похож на музыкальный звук, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
В точке Боткина (третье межреберье слева от грудины) слышны два тона: II громче I – следует после короткой паузы, более высокий, больше похож на музыкальный звук, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
В третьей, четвертой и пятой точках II тон звучит одинаково.
Тембр и конфигурация тонов сердца не изменены.
Шум трения перикарда не выслушивается.