Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, объективных исследований и ведущего синдрома поставлен предварительный диагноз:
ХОБЛ. Стадия обострения. Эмфизема легких. ДН II степени смешанного типа. Инфаркт миокарда от 16 мая 2009 года. Ожирение 2 степени.
Дополнительные исследования
Лабораторные исследования:
Общий анализ мочи:
| Удельный вес | |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | слабокислая |
| Белок | не обнаружено |
| Сахар | не обнаружено |
| Ацетон | не обнаружено |
| Уробилин | + |
Общий анализ крови:
| Эритроциты | 3.2*1012 /л |
| Гемоглобин | 110 г/л |
| СОЭ | 6 мм/час |
| Цветной показатель | 0,98 |
| Лейкоциты | 9,2*109/л |
| Базофилы | 0% |
| Эозинофилы | 2% |
| Палочкоядерные | 2% |
| Сегментоядерные | 65% |
| Миелоциты | 0% |
| Метомиелоциты | 0% |
| Лимфоциты | 25% |
| Моноциты | 6% |
Анализ крови на сахар:
| Глюкоза | 3,3 ммоль/л |
Биохимический анализ крови:
| Креатин | 96,8 ммоль/л |
| Общий холестерин | 7,3 ммоль/л |
| Общие липиды | 4 г/л |
| b - липопротеиды | 3,5 мл |
Заключение: в общем анализе крови наблюдается незначительный лейкоцитоз, снижение гемоглобина и эритроцитов, а в биохимическом анализе повышено содержание холестерина.
Общий анализ мокроты
Макроскопический:желтого цвета, вязкой консистенции.
Цитологическицй: нейтрофильные лейкоциты, одиночные эритроциты, единичная патогенная микрофлора (стрептококки, палочки Пфейфера), микобактерии туберкулеза отсутствуют. Выявляются нити фибрина, цилиндрический эпителий. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.
Биохимический: повышено содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, снижено содержание лизоцима.
Инструментальные методы исследования:
1.Рентгенологическое исследование
Заключение: легочные поля повышенной прозрачности, легочной рисунок диффузно деформирован, корни легких структурные, ветвистые; сердечный контур – аортальная конфигурация сердца.
Бронхоскопия
· взятие мокроты на исследование
· двусторонний тотальный катар, эндобронхит с утолщением слизистой стенки, фиброзом, деформацией бронхов.
Спирография
· ЖЕЛ = 4500 мл (N=4500-5000 мл)
· РО выд. = 1400 мл (N=1500-2000 мл)
· РО вд. = 1000 мл (N= 1000-1500 мл)
· ООЛ = 1000 мл (N =1000-1300 мл)
· ДО = 450 мл (N=500 мл)
Индекс Тиффно = ОФ выд./ ЖЕЛ = 65% (N=69%)
Пневмотахометрия
V выдоха л/c : V вдоха л/c = 0,8 (N=0,9)
Заключение: объемные и скоростные показатели снижены, что свидетельствует о смешанном типе дыхательной недостаточности
ЭКГ
· Ритм синусовый (+Р), правильный;
· ЧСС 96 уд/мин;
· вольтаж достаточный;
· электрическая ось отклонена влево (Ða = - 200);
· Р = 0,06;
· PQ = 0,12;
· Q = 0,03, Q = 
R;
· QRS = 0,10;
· QT = 0,26;
· RR = 0,6.
· Увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях: RV5,6 > 25 мм , RV4 < RV5 , RV4 <RV6 , RV5,6 + S1,2 > 35 мм
· Увеличение глубины S в V1 и V2
· Смещение переходной зоны V1 и V2 вправо
· Смещение электрической оси сердца влево RaVl >11 мм
· Зубец Т положительный в I, aVL, V4 – V6
Заключение: гипертрофия левого желудочка, боковой инфаркт миокарда
ФКГ
Заключение: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте.
ЭХО – КС
Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка ЗСЛЖ >11 мм, ЛЖ >56 мм
По данным лабораторных и инструментальных исследований выявлены следующие синдромы:
Синдром дыхательной недостаточности
· объемные и скоростные показатели снижены, что свидетельствует о смешанном типе дыхательной недостаточности
Синдром эмфиземы
· легочные поля повышенной прозрачности, легочной рисунок диффузно деформирован, корни легких структурные, ветвистые
Синдром поражения миокарда
· ЭКГ - кардиомегалия (электрическая ось отклонена влево, RV5,6 > RV4).
· ЭХО – КС - гипертрофия миокарда левого желудочка (13 мм);
· ФКГ - ослабление I тона на верхушке;
· рентгенография - аортальная конфигурация сердца.
Синдром гиперлипидемии
БАК - уровень холестерина7,3 ммоль/л
Sd. Анемический
ОАК
| Эритроциты | 3.2*1012 /л |
| Гемоглобин | 110 г/л |
Окончательный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, объективных, лабораторных, инструментальных исследований и ведущего синдрома поставлен окончательный диагноз:
ХОБЛ. Стадия обострения. Эмфизема легких. ДН II степени смешанного типа. Инфаркт миокарда от 16 мая 2009 года. Ожирение 2 степени. Гиперхолестеринемия.
Лечение
1.Госпитализация.
2.Режим общий.
3.Диета: стол № 10.
4.Медикаментозное:
Лнчение Хронического обструктивного бронхита:
· Этиологическое
Rp: Ampicillini-natrii 0.5
D.t.d. № 40 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
· Патогенетическое
Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Вводить внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия по 200 мл 1 раз в сутки.
· Симптоматическое
Rp: Dragee Bromhexini 0.008
D.S. По 2 драже 3 раза в день.
Rp: Trypsini cristallisati 0.01
D.t.d. № 10 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия и использовать для ингаляций 1 раз в сутки.
Для снижения холестерина
Rp: Cholestiramini 4,0
D.t.d. № 20
S. По 1 чайной ложке 2 раза в день перед едой. Перед употреблением взболтать в соке.
Эпикриз
1.Больной, …, 74 года, поступил на лечение в Северную ГКБ 19 апреля 2011 года с жалобами кашель с выделением вязкой мокроты желтого цвета, отходит во всех положениях.
-Одышка смешанного типа при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза: Считает себя больным с 2001 года, когда был на охоте и заметил появление одышки при физической нагрузке. Позднее присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой. Он носил постоянный характер и усиливался в утренние часы. Проявление данного симптома больной связывает с работой на Машиностроительном заводе 1 мая кочегаром и влиянием вредных факторов.
За медицинской помощью обращался в поликлинику по месту жительства и проходил лечение острого бронхита около двух раз в год (весной и осенью).
Весной 2009 года во время очередной госпитализации на ЭКГ был обнаружен инфаркт миокарда, который прошел бессимптомно.
2.Состояние удовлетворительное, перкуторно над всей поверхностью легких коробочный перкуторный тон, голосовое дрожание ослаблено, аускультативно над всей поверхностью легких жесткое везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. Рентгенография легких – повышение воздушности легочной ткани, бронхоскопия - двусторонний тотальный катар, эндобронхит с утолщением слизистой стенки, фиброзом, деформацией бронхов, функциональные исследования показали снижение объемных и скоростных показателей, ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, боковой ИМ в стадии рубцевания, ЭХО-КС – гипертрофия миокарда левого желудочка.
3. Были выделены следующие синдромы:
· Sd. Бронхиальной обструкции (ведущий).
· Sd. Дыхательной недостаточности.
· Sd. Эмфиземы
· Sd. поражения миокадрда:
-Sd. кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка:
· Sd. Анемический
· Sd. Ожирения
· Sd.Гиперлипидемии
· Sd. клинико – анамнестический:
Диагноз:
ХОБЛ. Стадия обострения. Эмфизема легких. ДН II степени смешанного типа. Инфаркт миокарда от 16 мая 2009 года. Ожирение 2 степени. Гиперхолестеринемия.
Назначено лечение:
· ампициллина натриевая соль 0.5 - По 1 таблетке 3 раза в день.
· эуфиллин 2.4% - 10ml - Вводить внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия по 200 мл 1 раз в сутки
· бромгексин, 0.008 – По 2 драже 3 раза в день.
· трипсин, 0.01 - Содержимое флакона растворить в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия и использовать для ингаляций 1 раз в сутки.
· холестирамин 4,0 - По 1 чайной ложке 2 раза в день перед едой. Перед употреблением взболтать в соке.
Прогноз
Для выздоровления – относительно благоприятный, т.к. полного выздоровления не будет. Возможно лишь сдерживания прогрессирования заболевания при соблюдении всех рекомендаций и проведения адекватной терапии (как минимум 2 раза в год, находясь на стационарном лечении).
Для жизни – благоприятный при соблюдении рекомендаций и постоянном врачебном контроле состояния здоровья .