Сердечно-сосудистая система

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС ДЕРМАТОВЕНЕРЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. Лыткин Виталий Иванович

Диагноз: распространенный псориаз, прогрессирующая стадия,

весенняя форма.

Куратор: студент IV курса 402 группы

лечебного факультета

Обласов Игорь Николаевич

Преподаватель: Пипунырова Э.С.

Зав. кафедрой: Овечкин А.О.

СЫКТЫВКАР 2003г.

Паспортная часть:

Год рождения: 26.04.1935г.

Возраст: 67 лет

Пол: Мужской.

Адрес: г. Сыктывкар.

Образование: высшее.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления: 19.03.03

Порядок поступления: планово

Диагноз при поступлении: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия, весенняя форма.

Жалобы на момент поступления:

Больной предъявляет жалобы на патологические кожные высыпания по всей поверхности тела в виде пятен ярко-красного цвета с образованием на их поверхности чешуек-корок, постоянный кожный зуд, усиливающийся к вечеру, повышение температуры до 37,2⁰ С, нарушение сна.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 10 летнего возраста, когда после перенесённого сильного стресса на коже появились высыпания в виде папул ярко – красного цвета, округлой формы, небольших размеров и образованием на их поверхности чешуек. Высыпания локализовались на коже туловища, верхних и нижних конечностях, волосистой части головы, за исключением кожи ладоней, стоп и лица. Больной сразу по месту жительства обратился к дерматологу который поставил ему диагноз: Псориаз. Стал ежегодно получать амбулаторное лечение.

Неоднократно получал стационарное лечение, последняя госпитализация 5 лет назад, ранее получал санаторно-курортное лечение. Сезонность обострения – весенняя (ежегодная), связывает обострение со стрессом. Выраженность обострения всегда была умеренная.

Две недели назад стал отмечать ухудшение состояния – появление свежих очагов высыпаний на коже, выраженный зуд. Обратился за мед. помощью к дерматологу и после осмотра был госпитализирован в стационар РКВД, где в настоящее время проходит курс лечения.

Анамнез жизни.

Больной, Лыткин Виталий Иванович, родился 26.04.1935г. в г. Сыктывкаре. Является первым ребенком в семье. В детстве рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физиологическом развитии от сверстников не отставал. Имеет высшее образование по специальности инженера. В армии не служил. В настоящее время проживает в г. Сыктывкаре. Разведен. Имеет двух детей. Живет один, в однокомнатной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Получает регулярное, сбалансированное питание. Пенсионер.

Вредные привычки: часто злоупотребляет алкоголем. Не курит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

1983г. – операция - флебэктомия по поводу варикозно расширенных вен нижних конечностей;

1993г. – аппендэктомия;

1993г. – Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.

Гемотрансфузии: не было.

Наследственность: мать болеет псориазом.

Туберкулез, гепатит, ЗППП отрицает.

Аллергоанамнез спокойный.

Объективный статус.

Общий осмотр:

Состояние – удовлетворительное

Сознание – ясное

Положение – активное

Телосложение – правильное

Конституция – нормостеническая

Походка – прямая

Осанка – ровная

Антропометрия - Рост – 170 см.

Масса тела – 68 кг.

BMI (Индекс Кетле) – 23,5 кг/м² (нормальный вес)

Термометрия – 36,7 ⁰С

Кожные покровы и слизистые – кожа розовой окраски, умеренной влажности, эластичность сохранена, отеков нет, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, лимфоузлы не увеличены, слизистые – розовой окраски. На коже туловища, верхних и нижних конечностей, волосистой части головы патологические высыпания.

Голова – форма головы правильная, кости без видимых изменений. Лицо, нос и ушные раковины без изменений.

Шея – лимфатические узлы не увеличены, вены не видны, пульсации сонной артерии нет, щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система – без изменений

Дыхательная система.

Осмотр:форма грудной клетки: нормостеническая, правильной конфигурации, деформаций нет, симметричная. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием брюшного. Дыхание ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин.

Пальпация грудной клетки:безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой, грудная клетка резистентна.

Перкуторно:

Сравнительная: Над симметричными участками лёгких прослушивается ясный лёгочный звук.

Топографическая: высота стояния верхушек справа спереди – 3,5 см, слева спереди - 3,7 см. Поля Кренинга – 5 см.

Расположение нижних границ:

Нижняя граница	Справа	Слева
Парастернальная линия	5 м/р	-
Среднеключичная линия	6 ребро	-
Переднеподмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Среднеподмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Заднеподмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная линия	Остист.отр. ХI гр.позвонка	Остист.отр. ХI гр.позвонка

Подвижность нижнего края правого лёгкого по СКЛ – 4 см, по СПЛ – 5 см; левого лёгкого по СПЛ – 4,5 см.

Аускультативно: над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявляется. Бронхофония в норме.

Вывод:границы лёгких в норме, подвижность нижних краев сохранена.

Сердечно-сосудистая система.

Исследование пульса: пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симптом Попова отрицательный, дефицита пульса нет.

Артериальное давление:150/100 мм рт. ст., на обеих руках.

Осмотр:деформации грудной клетки в области сердца нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена, видимой пульсации сосудов шеи нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпаторно:верхушечный толчок: резистентный, умеренной силы, локализуется в V м/р на уровне СКЛ. Площадь верхушечного толчка 1,5 см . Патологических пульсаций нет. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуторно:правая граница в IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая на уровне левой СКЛ. Верхняя граница на уровне II м/р по левому краю грудины.

Аускультативно:тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сердца не изменено. Акцент II тона в III точке. ЧСС 88 уд/мин. Патологических шумов нет. Выслушиваются физиологические тоны над крупными кровеносными сосудами.