Ишемическая энцефалопатия вплоть до развития инсультов

Этап – транспорт липидов и переход их из крови в ткани.

3. Этап депонирования липидов и их обмен в тканях (жировой клетчатке, печени).

Этап – промежуточный обмен липидов.

Регуляция жирового обмена

Осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Кора головного мозга оказывает трофическое влияние на жировую ткань рефлекторно через п.н.с. и с.н.с., либо посредством эндокринных желез. В 1994 г. был обнаружен пептидный гормон адипоцитов – лептин. Адипоциты (клетки жировой ткани) генерируют его при накоплении жира. Роль лептина рассмотрим чуть ниже.

Высшим вегетативным центром в ЦНС, определяющим поступление пищи в организм является гипоталамус. В заднем гипоталамусе имеется пищевой центр, состоящий из 2 отделов:

Центр аппетита (голода)	Центр насыщения
Локализован в вентролатеральных ядрах заднего гипоталамуса, при возбуждении нейронов, составляющих этот центр, появляется чувство голода и мотивация к поиску и приему пищи, что опосредуется действием нейропептида Y, вырабатываемого этими нейронами. Холецистокинин, инсулин, п.н.с. ингибирует активность этого центра.	Локализован в вентромедиальных ядрах заднего гипоталамуса. Активность центра находится в прямой зависимости от уровня глюкозы в крови. Лептин, действуя на рецепторы вентромедиальных ядер вызывает чувство насыщения и тормозит опосредовано центр голода через выработку глюкагоно-подобного пептида (ГПП I)

Таким образом, 2 отдела пищевого центра находятся в реципроктных отношениях, т.е. при возбуждении одного центра тормозится другой.

Существует тесная связь между продукцией лептина и выработкой гормонов ЖКТ, нейромедиаторов, инсулина и глюкокортикоидов.

Эндокринную регуляциюлипидного обмена легче понять, подробно разбирая 2 и 3 этапы липидного обмена.

Обмен жира включает 2 процесса, находящихся в динамическом равновесии:

ЛИПОГЕНЕЗ - ЛИПОЛИЗ -

Синтез ТАГ, мобилизация, распад ТАГ

депонирование их в возможны во всех тканях,

жировой ткани, печени но основная локализация

мышцах, др. тканях жировая ткань

Усиливают липогенез: Усиливают липолиз:

· Инсулин катехоламины

· Пролактин глюкагон

· Глюкокортикоиды тироксин

· АКТГ,стимулируя андрогены

выработку глюкокортикоидов липотропный г. гипофиза

тиреотропин

АКТГ–прямое действие

на адипоциты

Прежде чем приступить к анализу нарушений 2 этапа ЖО - транспорта липидов и перехода их из крови в ткани –необходимо разобрать где и в каких формах они синтезируются и какими путями переходят не только из крови в ткани, но и из тканей обратно в кровь (схема на доске).

В энтероцитах липиды после обработки их в процессе переваривания и всасывания превращаются в особую транспортную форму экзогенных триацилглицеридов – хиломикроны,которые по лимфатическим сосудам поступают в кровь и любые ткани, в том числе в печень и жировую ткань. Энтероциты могут синтезировать также пре-β-ЛП (ЛПОНП) – это транспортная форма эндогенных триацилглицеридов, и α – липопротеиды (ЛПВП) – эти частицы содержат фосфолипиды, белок, ТАГ, свободный и этерифицированный холестерин, выполняют функцию переносчика холестерина. Все перечисленные фракции поступают из кишечника в кровь и циркулируют там в соответствующих концентрациях, составляя «липидное зеркало» крови.

Далее хиломикроны поступают в печень, где распадаются до своих составляющих: холестерина, ФЛ и триацилглицеридов, из которых освобождаются НЭЖК (неэтерифицированные жирные кислоты). НЭЖК в печени используются в β – окислении в митохондриях как энергетический субстрат.

Кроме этого пути в печени, как и в энтероцитах, постоянно образуются α- ЛП и пре- β-ЛП, которые непрерывно поступают в кровь. Здесь нужно рассмотреть еще один путь превращения - в крови пре- β-ЛПпереходят в β-ЛП (ЛПНП) под действием фермента липопротеиновой липазы крови (фактор просветления).

Третий поставщик липидов в кровь – жировая ткань, в которой при липолизе образуются НЭЖК, поступающие обратно в кровь.

Таким образом, при нарушении любого из перечисленных путей распада или превращения липидов, могут возникнуть следующие нарушения:

· гиперлипемия – характеризуется увеличением содержания нейтральных жиров (хиломикронов и НЭЖК) в крови, бывает - алиментарная, транспортная, ретенционная (подробно см. учебник стр.294-295);

· гиперлипопротеидемии и дислипопротеидемии - выделяют 5типов гиперлипопротеидемий (учебник стр.297);

1. гиперхиломикронемия –характеризуется высоким содержанием ХМ в плазме натощак, проявляется чаще всего ксантоматозом;

2. гипер-β-липопротеидемия делится на 2 варианта: а) II а –увеличение содержания в крови β-липопротеидов (ЛПНП) при нормальном уровне пре- β- липопротеидов (ЛПОНП); б) II б – увеличение содержания в крови β-ЛП и пре- β-ЛП;

3. «флотирующая» гиперлипопротеидемия или дис- β-ЛП, так как в крови появляются флотирующие или промежуточные β-ЛП, они обогащены холестерином, а триглицериды снижены. Образуются эти частицы при нарушениях катаболизма пре- β-ЛП и ХМ;

4. гипер-пре- β- липопротеидемия – характеризуется нарастанием пре- β-ЛП и триглецеридов в крови при нормальном или сниженном β-ЛП и α-ЛП;

5. гипер-пре- β- липопротеидемия и хиломикронемия – увеличивается содержание пре- β-ЛП и хиломикронов в крови и снижается содержание β-ЛП и α-ЛП.

Проявления гиперлипопротеидемий:

1. атеросклеротическое поражение сосудов, которое начинается в молодом возрасте и даже у детей;

2. ИБС и инфаркты миокарда в очень раннем возрасте;

3. ожирение и СД;

4. ксантоматозные образования кожи, век, роговицы;

ишемическая энцефалопатия вплоть до развития инсультов.

· гипо- или алипопротеидемии – относительно редкие аномалии спектра ЛП крови, чаще наследственно обусловленные нарушением синтеза апопротеина А или В, который является кофактором липопротеиновой липазы (подробно см. учебник стр. 298).

Нарушения 3 этапа липидного обмена заключается в нарушении депонирования жиров.

Выделяют увеличение депонирования жира, приводящее к ожирению, и уменьшениедепонирования жира, приводящее к исхуданию.

Ожирение – это избыточное отложение жира в жировой ткани. Считается, что человек страдает ожирением, если его масса превышает нормальную на 20% и продолжает увеличиваться. Ожирение – биологическое явление, с давних пор сопутствовало жизни человека и расценивалось по-разному. С одной стороны считалось, что ожирение – это наказанное обжорство. С другой стороны, излишняя масса тела, особенно у ребенка, до сих пор у многих ассоциируется с хорошим аппетитом и здоровьем. Несмотря на довольно большой процент людей в популяции с избыточной массой тела, худая и стройная фигура была модной с древности, как на Крите, так и в Риме и в Афинах. Библия считает ожирение – грехом, требующим немедленного исправления, а голодание и аскетизм – путем к достижению духовного совершенства.

В настоящее время достаточно аргументированным, с точки зрения медицинской науки, можно считать положение, что ожирение является состоянием, предрасполагающим к развитию сахарного диабета, атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и почек, желчекаменной болезни и др. Кроме того, ожирение представляет собой важный фактор, затрудняющий оперативное лечение и хирургический доступ.

На развитие ожирения влияют внешние и внутренние факторы:

Внешние:

· питание – в предродовый период переедание матери может сказаться на излишнем накоплении адипоцитов у ребенка;

· семейные традиции – когда имеется привычка употреблять повышенные количества пищи, прием алкоголя перед едой и острых приправ усиливает аппетит;

· развитие цивилизации – определяет доступность и привлекательность пищи к употреблению, нет необходимости человеку тратить энергию на ее добычу, что в свою очередь, приводит к следующему фактору -гиподинамии.

Внутренние факторы:

· особенности генотипа – выявлена определенная взаимосвязь между наследственными особенностями генома и развитием ожирения. Экспериментально доказано выведением особых линий животных, у которых из поколения в поколение отмечается избыточная масса тела;

· пол и возраст – известно, что ожирение, как правило, более часто встречается в пожилом возрасте у женщин. Однако, при проведении оценки популяции людей в средне-зрелом возрасте (до 35 лет), то оказывается, что тучных мужчин в этом возрасте в популяции гораздо больше, чем женщин. С другой стороны, в старческом возрасте очень редко встречаются люди с ожирением, старость, как правило, сопровождается исхуданием. Этот факт объясняется сокращением продолжительности жизни людей с избыточным весом, т.е. другими словами, тучные люди погибают раньше, чем наступит старость, и при статистическом исследовании пожилого возраста тучных мужчин оказывается намного меньше, чем женщин;

· функциональная активность и состояние нервных центров, регулирующих поступление пищи, зависит от конституциональных особенностей организма;

· эндокринный профиль организма.

Существует несколько классификаций ожирения:

- ожирение может развиваться как самостоятельное заболевание –тогда это – первичное ожирение –оно возникает при нарушении гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Его главная черта – абсолютная или относительная лептиновая недостаточность. Вторичное ожирение –синдром, возникающий при нарушениях динамического равновесия между липогенезом и липолизом, которое порождается различными эндокринными расстройствами и носит симптоматический характер (гиперинсулинизм, гиперкортизолизм, гипогонадизм, опухоли мозга. и т.д.);

- по степени увеличения массы теларазличают: ожирение 1 степени – масса тела увеличивается на 30%; 2 степени – на 30-50%; 3 степени – более, чем на 50%;

- по особенностям морфологии жировой тканиразличают гипертрофическое (связано с увеличением размеров адипоцитов, чаще встречается у взрослых и зависит от избыточного питания) и гиперпластическое (увеличение количества адипоцитов, начинается в детском возрасте, зависит от наследственных факторов);

- по патогенезуразличают алиментарное, метаболическое и энергетическое ожирение;

- по этиологииразличают экзогенно-конституциональное, гипоталамическое и гормональное ожирение – подробно материал представлен в учебнике на стр. 298-302.

4. Этап – промежуточный обмен липидов,который включает расщепление триацилглицеридов в тканях с образованием высших ЖК и глицерина, мобилизацию высших ЖК из депо и их окисление, образование кетоновых тел, биосинтез эндогенных ЖК, триацилглицеридов, холестерина.

Характеризуя нарушения 4 этапа липидного обмена - необходимо отметить нарушения процессов β – окисления жирных кислот (НЭЖК) до ац- КоА в печени и обратного процесса образования НЭЖК из ац-КоА.

ЖК окисляются в процессе β – окисления, образуя ац-КоА, из которого через ряд последовательных превращений образуются кетоновые тела. Кетоновые тела в физиологических условиях могут использоваться в ЦТК или при недостатке углеводов из них может синтезироваться глюкоза.

При жировой инфильтрации печени, когда нарушается расщепление и выведение жира из клетки, отмечается избыточное поступление НЭЖК, задержка их окисления и выведения липопротеидов из печени, происходит накопление кетоновых тел в крови – гиперкетонемия и в моче – гиперкетонурия.

Гиперкетонемия со сдвигом рН крови в кислую сторону возможна при угнетении ЦТК, в котором происходит окисление кетоновых тел. Такая ситуация наблюдается при голодании, СД, стрессе различной этиологии, тяжелой мышечной работе.

Важным для понимания патофизиологии жирового обмена является обмен холестерина. Холестерин поступает в организм с пищей (до 0,5 г в сутки) – это экзогенный холестерин, и образуется в печени из избытка ац-КоА и НЭЖК – это эндогенный холестерин. Холестерин входит в состав всех перечисленных выше липопротеидов крови - ЛПВП, ЛПОНП и ЛПНП и хиломикронов.

Нарушения обмена холестерина проявляются в виде гиперхолестеринемии и гипохолестеринемии, причины и механизм развития этих состояний подробно проанализированы в учебнике на стр. 304-305, потому останавливаться на этом не будем. Важно выяснить роль гиперхолестеринемии в развитии такого распространенного заболевания как атеросклероз.

Атеросклероз –это хроническое заболевание, основные проявления которого связаны с образованием в стенке артерий специфических для данной патологии атероматозных бляшек, вызывающих нарушения кровотока в органах и тканях. Этот термин был предложен в 1904 г. Ф. Маршаном, который выделил это заболевание как самостоятельную нозологическую единицу из собирательного понятия «артериосклероз», объединявшего практически все виды структурных изменений сосудистой стенки. Данное заболевание присуще только человеку, чем объясняется отсутствие адекватных экспериментальных моделей.

В настоящее время принято считать, что имеется целый ряд эндо- и экзогенных факторов, способствующих возникновению и развитию процесса.

- гиперхолестеринемия,

- гиперлипидемия,

- гипертония,

- гормональные нарушения в виде диабета и гипотиреоза,

- гиподинамия,

- нерациональное питание,

- избыточный вес,

- курение,

- стресс и хроническое психоэмоциональное перенапряжение.

Однако, если взять каждый из этих «этиологических» факторов в отдельности –то нет абсолютно убедительных доказательств, что каждый из них приводит к развитию атеросклероза. Это скорее факторы риска, способствующие прогрессированию атеросклероза и его клинических манифестаций, чем этиологические факторы в прямом понимании этого слова.

Отсутствие достаточно эффективных методов лечения всех форм атеросклероза породило большое количество теорий и концепций механизмов его развития.

В 19 веке Р. Вирхов, не оставивший своим вниманием буквально ни один из разделов патологии, считал что атеросклеротическая бляшка – проявление воспаления сосудистой стенки. В более поздний период рассматривалась роль неврогенного фактора в патогенезе атеросклероза – суть этой концепции в том, что чрезмерное возбуждение в ЦНС и выброс катехоламинов может приводить к нарушению трофики самой сосудистой стенки из-за нарушения кровообращения в системе vasa vasorum артерий.

Первая научно-обоснованная теория патогенеза атеросклероза – «холестериновая», была сформулирована Н.Н. Аничковым в 1915 году. Суть ее автор выразил следующими словами: «без холестерина не может быть атеросклероза». Продолжая свои исследования Аничков Н.Н. выдвинул комбинационную теорию происхождения атеросклероза, согласно которой холестерин рассматривался как фактор, реализующий свое повреждающее действие на стенку артерий.

Необходимо перечислить факторы, способствующие отложению холестерина в стенке артерий:

1. конституциональные, эндокринные, наследственные нарушения липидного обмена и его регуляции;

2. алиментарный фактор - избыток экзогенного холестерина, поступающего с пищей;

3. повреждающие влияния, главным образом, гемодинамические на стенки сосудов;

4. первичные изменения стенки артерий – дистрофические, возрастные, аутоиммунные.

Представления исследователей, работавших под руководством Н.Н.Аничкова, о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из того, что основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови. Эти липиды, представляющие различные липопротеидные фракции крови поступают в интиму и медию сосудов путем инфильтрации. В норме эти липиды проходят в адвентицию сосуда без задержки и удаляются через систему лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов в крови возрастает или изменяется соотношение липопротеидных фракций, они накапливаются в сосудистой стенке и вызывают развитие липидоза. Однако представленная теория не давала ответы на вопросы: почему атеросклерозом поражаются только артерии и не поражаются вены и почему нередко (50% случаев) развитие атеросклероза наблюдается при нормальном уровне холестерина и липопротеидов в крови?

В связи с эти возникли и другие теории развития атеросклероза: эндотелиальная – главным пусковым фактором в которой является повреждение клеток эндотелия; в 1974 г. появилась моноклональная теория – рассматривающая атероматозную бляшку, как «доброкачественную опухоль», образование которой вызвано вирусами и мутациями.

Возвращаясь к “холестериновой” теории развития атеросклероза хотелось бы закончить лекцию кратким изложением современных представлений о роли холестерина и липопротеидов разной степени плотности в атерогенезе.

- ЛПНП и ЛПОНП содержат в своем составе основное количество холестерина плазмы и осуществляют транспорт холестерина в клетки артерий, поэтому их называют атерогенными фракциями;

- ЛПВП содержат следовые количества холестерина, но содержат много фосфолипидов и апопротеинов, и способны транспортировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, поэтому их называют антиатерогенными;

- транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляетяся, в основном, ЛПНП при помощи специфических рецепторов;

- эти рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, расположенными на поверхности ЛПНП;

- в лизосомах эндотелиоцитов ЛПНП распадаются на холестерин и ЖК, которые утилизируются клеткой для внутренних нужд;

- в условиях повышенной потребности организма в холестерине – активность ЛПНП-рецепторов возрастает, и утилизация холестерина клетками увеличивается, а концентрация ЛПНП фракции в крови снижается, поэтому опасность повышенного транспорта холестерина в стенку артерий снижается;

- ЛПВП “снимают” холестерин с клеток и транспортируют его прямо в печень, где его излишки могут выводится посредством синтеза желчных кислот через кишечник либо запасаться в виде эфиров холестерина для будущих потребностей организма.

Примечание

(метаболизм – 1 оборот ЦТК дает 12 молекул АТФ на 1 молекулу ац- КоА. Суммарный выход составляет на 1 молекулу триозы 18 АТФ, или 36 АТФ на 1 молекулу глюкозы; β-окисление пальмитоил-КоА –131 АТФ;аэробное окислительное декарбоксилирование глю –38 АТФ).

· ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО · Стероидные гормоны - кортикостероиды, прогестероны и половые гормоны · Стероидные витамины – группа D Функции липидов в организме: · пластическая – липиды являются основным компонентом биологических мембран, обеспечивают их проницаемость и текучесть, участвуют в создании межклеточных контактов; · энергетическая – в результате окисления ЖК образуется большое количество энергии. Так, при β -окислении 1 молекулы пальмитиновой кислоты (из 16 С-атомов) образуется 131 молекула АТФ, в то время как результат расщепления 1 молекулы глюкозы в гликолизе составляет 2 молекулы АТФ, а 1 один оборот ЦТК- 12 молекул АТФ; · регуляторная – липиды участвуют в передаче нервного импульса (ацетилхолин), необходимы для синтеза гормонов, жирорастворимых витаминов, БАВ (лейкотриены и простагландины), фосфолипиды регулируют активность ионных насосов мембраны; · защитная, механическая – участвуют в термоизоляции тканей организма, защищают внутренние органы от механических воздействий. Этапы жирового обмена. 5. Этап переваривания и всасывания липидов в кишечнике – причинами нарушения этого этапа являются: · дефицит или низкая активность панкреатической липазы при поражениях поджелудочной железы; · недостаточное поступление желчных кислот в кишечник при гепатитах, циррозах, обтурационной желтухе; · дефицит гастроинтестинальных пептидов – гормонов ЖКТ; · поражение эпителия тонкого кишечника ядами (флоридзин, монойодуксусная кислота) и инфекционными агентами; · авитаминозы А, В, С; · нарушения деятельности нервной и эндокринной систем; · усиленная перистальтика кишечника и диарея;

· дефицит липидов может быть связан и с усилением их выведения (при липоидном нефрозе – липидурия, травматизация больших участков жировой ткани и костного мозга). К последствиям нарушения этого этапа относятся: Развитие гипоавитаминозов, так как снижается содержание жирорастворимых витаминов А, D, E, K; Возникновение дефицита незаменимых полиненасыщенных ЖК, которое приводит к нарушению синтеза ПГ, лейкотриенов и др., это состояние сопровождается выпадением волос, воспалительными поражениями кожи, возникновением некротических очагов и экзематозных явлений, поражением почек, снижением репродуктивной функции; Развитие истощения. 6. Этап – транспорт липидов и переход их из крови в ткани. 7. Этап депонирования липидов и их обмен в тканях (жировой клетчатке, печени). 8. Этап – промежуточный обмен липидов. Регуляция жирового обмена Осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Кора головного мозга оказывает трофическое влияние на жировую ткань рефлекторно через п.н.с. и с.н.с., либо посредством эндокринных желез. В 1994 г. был обнаружен пептидный гормон адипоцитов – лептин. Адипоциты (клетки жировой ткани) генерируют его при накоплении жира. Роль лептина рассмотрим чуть ниже. Высшим вегетативным центром в ЦНС, определяющим поступление пищи в организм является гипоталамус. В заднем гипоталамусе имеется пищевой центр, состоящий из 2 отделов:

Таким образом, 2 отдела пищевого центра находятся в реципроктных отношениях, т.е. при возбуждении одного центра тормозится другой. Существует тесная связь между продукцией лептина и выработкой гормонов ЖКТ, нейромедиаторов, инсулина и глюкокортикоидов. Эндокринную регуляциюлипидного обмена легче понять, подробно разбирая 2 и 3 этапы липидного обмена. Обмен жира включает 2 процесса, находящихся в динамическом равновесии: ЛИПОГЕНЕЗ - ЛИПОЛИЗ - Синтез ТАГ, мобилизация, распад ТАГ депонирование их в возможны во всех тканях, жировой ткани, печени но основная локализация мышцах, др. тканях жировая ткань Усиливают липогенез: Инсулин, пролактин,глюкокортикоиды, АКТГ стимул выработку глюкортикоидов. Усиливают липолиз: Катехоламины,глюкагон,тироксин,андрогены.   В энтероцитах липиды после обработки их в процессе переваривания и всасывания превращаются в особую транспортную форму экзогенных триацилглицеридов – хиломикроны,которые по лимфатическим сосудам поступают в кровь и любые ткани, в том числе в печень и жировую ткань. Энтероциты могут синтезировать также пре-β-ЛП (ЛПОНП) – это транспортная форма эндогенных триацилглицеридов, и α – липопротеиды (ЛПВП) – эти частицы содержат фосфолипиды, белок, ТАГ, свободный и этерифицированный холестерин, выполняют функцию переносчика холестерина. Все перечисленные фракции поступают из кишечника в кровь и циркулируют там в соответствующих концентрациях, составляя «липидное зеркало» крови. Далее хиломикроны поступают в печень, где распадаются до своих составляющих: холестерина, ФЛ и триацилглицеридов, из которых освобождаются НЭЖК (неэтерифицированные жирные кислоты). НЭЖК в печени используются в β – окислении в митохондриях как энергетический субстрат. Кроме этого пути в печени, как и в энтероцитах, постоянно образуются α- ЛП и пре- β-ЛП, которые непрерывно поступают в кровь. Здесь нужно рассмотреть

еще один путь превращения - в крови пре- β-ЛПпереходят в β-ЛП (ЛПНП) под действием фермента липопротеиновой липазы крови (фактор просветления). Третий поставщик липидов в кровь – жировая ткань, в которой при липолизе образуются НЭЖК, поступающие обратно в кровь. Таким образом, при нарушении любого из перечисленных путей распада или превращения липидов, могут возникнуть следующие нарушения: · гиперлипемия – характеризуется увеличением содержания нейтральных жиров (хиломикронов и НЭЖК) в крови, бывает - алиментарная, транспортная, ретенционная (подробно см. учебник стр.294-295); · гиперлипопротеидемии и дислипопротеидемии - выделяют 5типов гиперлипопротеидемий (учебник стр.297); 6. гиперхиломикронемия –характеризуется высоким содержанием ХМ в плазме натощак, проявляется чаще всего ксантоматозом; 7. гипер-β-липопротеидемия делится на 2 варианта: а) II а –увеличение содержания в крови β-липопротеидов (ЛПНП) при нормальном уровне пре- β- липопротеидов (ЛПОНП); б) II б – увеличение содержания в крови β-ЛП и пре- β-ЛП; 8. «флотирующая» гиперлипопротеидемия или дис- β-ЛП, так как в крови появляются флотирующие или промежуточные β-ЛП, они обогащены холестерином, а триглицериды снижены. Образуются эти частицы при нарушениях катаболизма пре- β-ЛП и ХМ; 9. гипер-пре- β- липопротеидемия – характеризуется нарастанием пре- β-ЛП и триглецеридов в крови при нормальном или сниженном β-ЛП и α-ЛП; 10. гипер-пре- β- липопротеидемия и хиломикронемия – увеличивается содержание пре- β-ЛП и хиломикронов в крови и снижается содержание β-ЛП и α-ЛП. Проявления гиперлипопротеидемий: 6. атеросклеротическое поражение сосудов, которое начинается в молодом возрасте и даже у детей; 7. ИБС и инфаркты миокарда в очень раннем возрасте; 8. ожирение и СД; 9. ксантоматозные образования кожи, век, роговицы; 10. ишемическая энцефалопатия вплоть до развития инсультов. · гипо- или алипопротеидемии – относительно редкие аномалии спектра ЛП крови, чаще наследственно обусловленные нарушением синтеза апопротеина А или В, который является кофактором липопротеиновой липазы (подробно см. учебник стр. 298). Нарушения 3 этапа липидного обмена заключается в нарушении депонирования жиров. Выделяют увеличение депонирования жира, приводящее к ожирению, и уменьшениедепонирования жира, приводящее к исхуданию. Ожирение – это избыточное отложение жира в жировой ткани. Считается, что человек страдает ожирением, если его масса превышает нормальную на 20% и продолжает увеличиваться.

На развитие ожирения влияют внешние и внутренние факторы: Внешние: · питание – в предродовый период переедание матери может сказаться на излишнем накоплении адипоцитов у ребенка; · семейные традиции – когда имеется привычка употреблять повышенные количества пищи, прием алкоголя перед едой и острых приправ усиливает аппетит; · развитие цивилизации – определяет доступность и привлекательность пищи к употреблению, нет необходимости человеку тратить энергию на ее добычу, что в свою очередь, приводит к следующему фактору -гиподинамии. Внутренние факторы: · особенности генотипа – выявлена определенная взаимосвязь между наследственными особенностями генома и развитием ожирения. Экспериментально доказано выведением особых линий животных, у которых из поколения в поколение отмечается избыточная масса тела; · пол и возраст – известно, что ожирение, как правило, более часто встречается в пожилом возрасте у женщин. Однако, при проведении оценки популяции людей в средне-зрелом возрасте (до 35 лет), то оказывается, что тучных мужчин в этом возрасте в популяции гораздо больше, чем женщин. С другой стороны, в старческом возрасте очень редко встречаются люди с ожирением, старость, как правило, сопровождается исхуданием. Этот факт объясняется сокращением продолжительности жизни людей с избыточным весом, т.е. другими словами, тучные люди погибают раньше, чем наступит старость, и при статистическом исследовании пожилого возраста тучных мужчин оказывается намного меньше, чем женщин; · функциональная активность и состояние нервных центров, регулирующих поступление пищи, зависит от конституциональных особенностей организма; · эндокринный профиль организма. Существует несколько классификаций ожирения: - ожирение может развиваться как самостоятельное заболевание –тогда это – первичное ожирение –оно возникает при нарушении гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Его главная черта – абсолютная или относительная лептиновая недостаточность. Вторичное ожирение –синдром, возникающий при нарушениях динамического равновесия между липогенезом и липолизом, которое порождается различными эндокринными расстройствами и носит симптоматический характер (гиперинсулинизм, гиперкортизолизм, гипогонадизм, опухоли мозга. и т.д.);		- по степени увеличения массы теларазличают: ожирение 1 степени – масса тела увеличивается на 30%; 2 степени – на 30-50%; 3 степени – более, чем на 50%; - по особенностям морфологии жировой тканиразличают гипертрофическое (связано с увеличением размеров адипоцитов, чаще встречается у взрослых и зависит от избыточного питания) и гиперпластическое (увеличение количества адипоцитов, начинается в детском возрасте, зависит от наследственных факторов); - по патогенезуразличают алиментарное, метаболическое и энергетическое ожирение; - по этиологииразличают экзогенно-конституциональное, гипоталамическое и гормональное ожирение – подробно материал представлен в учебнике на стр. 298-302. 5. Этап – промежуточный обмен липидов,который включает расщепление триацилглицеридов в тканях с образованием высших ЖК и глицерина, мобилизацию высших ЖК из депо и их окисление, образование кетоновых тел, биосинтез эндогенных ЖК, триацилглицеридов, холестерина. Характеризуя нарушения 4 этапа липидного обмена - необходимо отметить нарушения процессов β – окисления жирных кислот (НЭЖК) до ац- КоА в печени и обратного процесса образования НЭЖК из ац-КоА. ЖК окисляются в процессе β – окисления, образуя ац-КоА, из которого через ряд последовательных превращений образуются кетоновые тела. Кетоновые тела в физиологических условиях могут использоваться в ЦТК или при недостатке углеводов из них может синтезироваться глюкоза. При жировой инфильтрации печени, когда нарушается расщепление и выведение жира из клетки, отмечается избыточное поступление НЭЖК, задержка их окисления и выведения липопротеидов из печени, происходит накопление кетоновых тел в крови – гиперкетонемия и в моче – гиперкетонурия. Гиперкетонемия со сдвигом рН крови в кислую сторону возможна при угнетении ЦТК, в котором происходит окисление кетоновых тел. Такая ситуация наблюдается при голодании, СД, стрессе различной этиологии, тяжелой мышечной работе. Важным для понимания патофизиологии жирового обмена является обмен холестерина. Холестерин поступает в организм с пищей (до 0,5 г в сутки) – это экзогенный холестерин, и образуется в печени из избытка ац-КоА и НЭЖК – это эндогенный холестерин. Холестерин входит в состав всех перечисленных выше липопротеидов крови - ЛПВП, ЛПОНП и ЛПНП и хиломикронов. Нарушения обмена холестерина проявляются в виде гиперхолестеринемии и гипохолестеринемии, причины и механизм развития этих состояний подробно проанализированы в учебнике на стр. 304-305, потому останавливаться на этом не будем. Важно выяснить роль гиперхолестеринемии в развитии такого распространенного заболевания как атеросклероз. Атеросклероз –это хроническое заболевание, основные проявления которого связаны с образованием в стенке артерий специфических для данной патологии атероматозных бляшек, вызывающих нарушения кровотока в органах и тканях.
В настоящее время принято считать, что имеется целый ряд эндо- и экзогенных факторов, способствующих возникновению и развитию процесса. - гиперхолестеринемия, - гиперлипидемия, - гипертония, - гормональные нарушения в виде диабета и гипотиреоза, - гиподинамия, - нерациональное питание, - избыточный вес, - курение, - стресс и хроническое психоэмоциональное перенапряжение. Это скорее факторы риска, способствующие прогрессированию атеросклероза и Необходимо перечислить факторы, способствующие отложению холестерина в стенке артерий: 5. конституциональные, эндокринные, наследственные нарушения липидного обмена и его регуляции; 6. алиментарный фактор - избыток экзогенного холестерина, поступающего с пищей; 7. повреждающие влияния, главным образом, гемодинамические на стенки сосудов; 8. первичные изменения стенки артерий – дистрофические, возрастные, аутоиммунные.		ЛПНП и ЛПОНП содержат в своем составе основное количество холестерина плазмы и осуществляют транспорт холестерина в клетки артерий, поэтому их называют атерогенными фракциями; ЛПВП содержат следовые количества холестерина, но содержат много фосфолипидов и апопротеинов, и способны транспортировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, поэтому их называют антиатерогенными; транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляетяся, в основном, ЛПНП при помощи специфических рецепторов; эти рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, расположенными на поверхности ЛПНП; в лизосомах эндотелиоцитов ЛПНП распадаются на холестерин и ЖК, которые утилизируются клеткой для внутренних нужд; в условиях повышенной потребности организма в холестерине – активность ЛПНП-рецепторов возрастает, и утилизация холестерина клетками увеличивается, а концентрация ЛПНП фракции в крови снижается, поэтому опасность повышенного транспорта холестерина в стенку артерий снижается; ЛПВП “снимают” холестерин с клеток и транспортируют его прямо в печень, где его излишки могут выводится посредством синтеза желчных кислот через кишечник либо запасаться в виде эфиров холестерина для будущих потребностей организма.