Система органов дыхания
История болезни
Общие сведения:
Ф.И.О. Донсков Михаил Алексеевич
Возраст: 72 года (1940 года рождения)
Профессия: Строитель (Монтажник)
Место жительства: город Москва
Дата поступления в клинику: 17.02.2013г
Способ госпитализации: скорая помощь
Жалобы:
При поступлении больной жалуется на, частый приступообразный кашель, с трудно отделяемой мокротой серо-желтого цвета, тупые неинтенсивные боли в грудной клетке, которые усиливаются при кашле, локализованные в нижнебоковых отделах грудной клетке, одышку. Также больной жалуется на повышенную потливость, головную боль головокружение, слабость.
На момент курации:
Пациент жалуется на кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, слабость, быструю утомляемость.
Anamnesis morbid:
Болен с 17 февраля 2013 года, когда на фоне общего благополучия, после переохлаждения, появились головная боль, заложенность носа , слабость, усталость, сухой частый кашель, першение в горле, повышение температуры тела до 37,5 С. В связи с ухудшением общего состояния, появления мокроты серо-желтого цвета и болей в правой половине грудной клетки, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле, вызвал "Скорую помощь" и был госпитализирован ГКБ №36
Во время пребывания в стационаре состояние пациента улучшилось: уменьшились боли в грудной клетке, одышка, улучшилось отхождение мокроты, нормализовалась температура тела.
Anamnesis vitae:
Детство и Юность
Родился в Москве, в полноценной семье. Рос и развивался нормально, физически и интеллектуально, не отставал от сверстников.
Трудовой анамнез
Окончил среднюю образовательную школу,10 классов. После школы поступил в ремесленное училище. После окончания училище, работал там 2 года.
В последующем сменил место работы и 15 лет проработал монтажником, а через 15 лет устроился электриком. В данный момент на пенсии.
Материально-бытовые условия удовлетворительны. Проживает в 3-х комнатной квартире, со всеми коммунальными удобствами, живет на 16 этаже, есть лифт. В общей сложности в квартире проживает 8 человек, отношения с членами семьи хорошие. Питание регулярное, полноценное, диету не соблюдает, ежедневный прием горячей пищи.
Семейно половой анамнез и наследственность
Состоит в браке. Имеет двоих детей.
Отец умер в 1977 году, причину смерти не называет. Мать умерла в 1990 году, причину смерти не называет. О каких либо имеющихся хронических заболеваний у ближайших родственников не знает.
4)Перенесенные заболевания:
Корь в возрасте 7 лет
Пневмония в 2010 году
Операции: Аппендэктомия в возрасте 17 лет
Наличие хронических заболеваний отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.
За последние 6 месяцев за пределы Москвы и Московской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было.
5) Вредные привычки:
На данный момент не курит, стаж курения более 50 лет. Алкоголь употребляет умеренно, зависимости нет, но сам отмечает влечение к алкоголю и в прошлом злоупотребление им,утрату чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя. Употребление наркотических веществ отрицает.
6)Алерго-анамнез
Аллергические реакции в виде крапивницы, отека , удушья на запахи, продукты питания, лекарственные препараты отрицает.
Status praesens objectivus
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа сложения. Грудная клетка конической формы. Выражение лица спокойное, без особенностей. Температура 36,8 С0.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний, сосудистых изменений, трофических изменений, видимых опухолей. Влажность кожи умеренная. Тургор не снижен. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти обычной формы. Периферических отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Кости обычной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Суставы без особенностей.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное с частотой 25 дыхательных движений в минуту,средней глубины. Пальпация грудной клетки: Грудная клетка безболезненная, не ригидная. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких.Сравнительная перкуссия легких: При сравнительной перкуссии в легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких справа и слева:
| Справа | Слева | |||||
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см над ключицей | 4 см над ключицей | ||||
| Высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | ||||
| Линии | Справа | Слева | ||||
| Lin. parasternalis | VI межреберье | - | ||||
| Lin. medioclavicularis | VI ребро | - | ||||
| Lin. axillaris ant. | VII ребро | VIIребро | ||||
| Lin. axillaris med. | VIII ребро | VIII ребро | ||||
| Lin. axillaris post. | IX ребро | IX ребро | ||||
| Lin. scapullaris | X ребро | X ребро | ||||
| Lin. paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка | ||||
Подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 5 см с обеих сторон.
Аускультация: При аускультации в легких выслушивается бронховезикулярное дыхание ( жесткое дыхание), с сухими хрипами в нижних отделах легких в симметричных участках с двух сторон, от линии паравертебралис до лопаточной линии.
Бронхофония: одинакова в симметричных отделах легких