Исследование органов мочеотделения
Осмотр
Осмотр поясничной области - покраснений нет.
Пальпация почек
Почки не увеличены, степень нефроптоза - . Симптом Пастернацкого отрицательный. Отмечается болезненность в поясничной области непочечнего генеза.
Перкуссия мочевого пузыря
Безболезненна.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови 4.10.11
СОЭ 4 мм/ч; Hb 157 g/l; Er 4,5 x 1012; ЦП 1,03;
Leu 6,5 x109
Пал 1. Сег 68. Лим 26. Мон 4. Эоз 1. Баз 0.
Заключение без патологии
Биохимический анализ
Глюкоза 4,6
Общий белок -
Альбумины 43
Холестерин 3,4
Билирубин 18
АЛТ 88 АСТ 80
Мочевина 3,0
Щелочная фосфатаза
СБР -
Общий анализ мочи
Цвет соломенно-желтый. Уд. вес 1010. Прозрачность – Реакция щелочная.
Белок отрицательный. Сахар отрицательный.
Микроскопия
Leu 0 – 1 Er 1 - 2
Клетки эпителия 2. Ед. фосф. веществ.
Заключение без патологии, щелочная реакция обусловлена приемом растительной пищи, или антибиотиков.
Учёт грибковых заболеваний 4.10.11
Эл. Грибки
Реакция на сифилис отрицательный.
Состояние нервной системы
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы сохранены, патологических рефлексов, клонусов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена. Пиломоторный рефлекс выражен. Дермографизм положителен, патологических изменений в спинном мозге нет.
Описание кожного процесса
Кожный процесс локализуется на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания симметричные. Характер высыпаний генерализованный. Высыпания мономорфные, представлены папулами, сливающимися в бляшки различного размера, розово-красного цвета. Форма округлая и полигональная.
Области поражения
Очаговые поражения округлой формы на спине в области лопаток, диаметром 2 см, розового цвета, чётко отграничена, плотноватой консистенции покрыта чешуйками.
На шее с частичным переходом на затылок размеры 2х4 см розово – красноватого цвета, полигональной формы.
На груди в правой парааксилярной области, около правого соска, размеры папул 9х5 см, возвышающийся над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, плотной консистенции.
На медиальной стороне плеча и предплечья справа и слева имеется поражение диаметром до 0,5 см, округлой формы розового цвета плоская папула.
На тыльной стороне предплечья правой и левой руки полигональной формы папулы размерами 3х5 см, покрытые чешуйками.
На ногах в области правых и левых икроножных мышц, в области коленных суставов очаговое поражение, точечные на правой и левой голени. Полигональной формы, красно – розового цвета плоские папулы. Сливные очаги на правой голени размерами 6х2 см плотной консистенции покрыт чешуйками.
Первичный морфологический элемент - папула, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеются тенденции к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, на шее.
Бляшки размерами 6 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Диагноз
Обыкновенный псориаз, стационарная стадия.
Обоснование диагноза
Клинические данные:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка" пятнистая форма.
Данные анамнеза:
Длительное течение заболевания. Покраснения по всему телу появились после нервно – психического потрясения, обостряется при стрессах.
Окончательный диагноз
Обыкновенный псориаз, стационарная стадия (Psoriasis vulgaris nummularis, confluensa in stadiona stationarii).
Лечение
2 % салициловая мазь – наружно, 5% ихтиоловая мазь, витамины В12, В6, D, E, С, ПУВА-терапия. Седативные средства - настойка Валерианы.
R-p: Ung. Ichthioli 5%
D.S.: Смазывать пораженные участки кожи
М.д. Влияет на проницаемость сосудистых стенок. Регулируя тонус и проницаемость сосудов, ихтиоловая мазь снижает отёчность, устраняет боль и в целом уменьшает выраженность воспалительной реакции.
R-p: Ung. Salitilatis 2%
D.S.: Смазывать пораженные участки кожи.
М.д. Тормозит действия гиалуронидазы.
R-p.: Tinct. Valerianae 30 ml.
D.S.: Внутрь по 30 капель 2 раза в день.
М.д. действует на чувствительные элементы неспецифической активацией системы промежуточного мозга à повышается порог возбуждения нейронов à ограничивается проведение афферентных импульсов в коре головного мозга à двигательное и эмоциональное успокоение.
Профилактика
Так как этиология заболевания до конца не выяснена, больному рекомендовано: соблюдать режим питания, режим труда и отдыха, режим сна. Меньше подвергаться стрессовым ситуациям, не переохлаждаться.
Прогноз
Благоприятный. Заболевание хроническое, рецидивирующее, наличие папул и поражение ногтевых пластин говорит о запущенности процесса, но, учитывая положительный результат лечения, при соблюдении больным рекомендаций, и при психо – эмоциональном покое, возможно продлить время ремиссий, сократить и уменьшить период обострений.
Этиопатогенез
Этиология и патогенез псориаза в настоящее время окончательно ещё не выяснены. К факторам риска относят наследственную мультифакториальную предрасположенность. У родственников I степени родства, не страдающих псориазом, часто выявляется латентный псориаз, характеризующийся измененной морфологической структурой капилляров в коже. Почти у 50% больных отмечается связь обострений псориаза с эмоциональными перегрузками. Также выделяют провоцирующую роль очаговых инфекций, нередко обусловленных иммунодефицитом.
Определённую роль в развитии псориаза играет дислипопротеинемия, проявляющаяся в развитии атеросклероза. Также немаловажное значение имеют сахарный диабет, нарушения обменных процессов и патологические состояния печени и ЖКТ (особенно кишечника).
Псориазиформную реакцию кожи или обострение процесса способны вызывать некоторые лекарственные препараты, в частности глюкокортикостероиды (ГКС), соли лития, b-адреноблокаторы (БАБ) и др. Все указанные факторы свидетельствуют о том, что достоверно этиология и патогенез процесса не выяснены.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилисом (сходный внешний вид сыпи), с врожденным ихтиозом и десквамативной эритродермией Лейнера – у детей (наличие четко выраженного значительного шелушения кожи, отделения от нее чешуек), с лимфомами кожи, с красным плоским лишаем, лейкоплакией, мягкой лейкоплакией – у взрослых (сходных клинические картины, например, вид высыпаний для красного плоского лишая, наличие чешуек для лейкоплакии и т.д.).
Папулезный сифилис: медно-красные оттенки, плотность и большая глубина залегания, отсутствие выраженной тенденции к периферическому росту и псориатической триады, а также наличие других клинических признаков сифилиса и положительных серологических реакций. (Для псориаза: розово-красные высыпания, тенденция к эксцентрическому росту и склонность к бляшкообразованию, наличие псориатической триады, отрицательная серологическая реакция на сифилис)
Врожденный ихтиоз: наличие кожной патологии с дистрофиями при рождении ребенка. (Для псориаза: проявляется не при рождении, а позже в течении жизни)
Десквамативная эритродермия: также формируется в 1-й месяц жизни и сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, осложнениями типа пневмонии, отита, пиелонефрита.
Лимфомы кожи: наличие гематологических изменений, клеток Сезари, характерного лимфоцитарного инфильтрата в дерме. (Для псориаза: отсутствие всего этого).
Красный плоский лишай: характерен рисунок поражения. Лейкоплакия: (Для псориаза: псиориатический очаг окаймлен венчиком гиперемии, а поверхность его сероватого цвета более рыхлая).
У больных псориазом на слизистой оболочке рта может одновременно существовать классическая лейкоплакия или типичная форма красного плоского лишая.
Ограниченная форма мягкой лейкоплакии: на поверхности очага происходит эксфолиация эпителия по типу шелушения. (Для псориаза: если эксфолиация имеет место, то она легко дает феномен точечного кровотечения).
Учитывая, что у пациента высыпания имеют вид розово-красных, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний, есть поражения ногтей по типу "феномена наперстка", серологическая реакция на сифилис отрицательна, сифилис исключен. Так как больному 33 года и подобное поражение кожи наблюдается впервые, заболевания, более характерные для маленьких детей, также исключены (врожденный ихтиоз, десквамативная эритродермия). Так как поражения суставов не связана с псориазом, и поражение слизистой полости рта у больной нет, отсутствует рисунок в очаге поражения, высыпания имеют описанный выше вид, исключены ревматоидный артрит, красный плоский лишай, лейкоплакия, мягкая лейкоплакия. Учитывая отсутствие лимфоцитарного инфильтрата в дерме, исключена лимфома кожи.
Дневник
25.10Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Объективно – температура тела 36.6, АД 120/80, сердечные тоны ясные, ритм правильный. Стул и диурез не нарушены. Состояние кожи - папулы розового цвета, нет увеличения в размерах. Зуда, болезненности, мокнутия нет.
26.10Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Объективно – температура тела 36.6 С, АД 120/80, сердечные тоны ясные, ритм правильный. Стул и диурез не нарушены. Состояние кожи - папулы розового цвета, нет увеличения в размерах. Зуда, болезненности, мокнутия нет. Отёков нет.
27.10 Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Объективно – температура тела 36.6 С, АД 120/80, сердечные тоны ясные, ритм правильный. Стул и диурез не нарушены. Состояние кожи - папулы розового цвета, нет увеличения в размерах. Зуда, болезненности, мокнутия нет. Отёков нет.
28.10Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Объективно – температура тела 36.6, АД 120/80, сердечные тоны ясные, ритм правильный. Стул и диурез не нарушены. Состояние кожи - папулы розового цвета, нет увеличения в размерах. Зуда, болезненности, мокнутия нет. Отёков нет. Даны рекомендации. Выписан с улучшением.
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТИЕТ
Кафедра дерматовенерологии
История болезни
ПациентЗалялиев Р.Р. 33 года.
Диагноз псориаз
Студент – куратор Шигапов Р.Г.
Группа 1409 лечебного факультета
Преподаватель Шамов Б.А.
Казань 2011 г.