ЗАДАЧА № 44. Мальчик Ц., 1 года 2 мес

13. Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение. ЛЖ СН и ПЖ СН II Б степени, относительная митральная недостаточность.

Анамнез: жалобы на рвоту, потерю массы тела, влажный кашель, перенесенная инфекция, предположительно вирусная (энтеровирус), после чего появились вялость, бледность, кашель по ночам, при поступлении – признаки гипоксемии (цианоз, повышенная утомляемость, слабость), одышка, признаки отека легких (крепитация в нижних отделах), увеличение левого сердца, тахикардия, глухость тонов, ритм галопа (признаки перегрузки сердца и НК), признаки относительной митральной недостаточности (систолический шум, связанный с I тоном на верхушке), увеличение печени, селезенки (ПЖ СН). На ЭКГ снижение вольтажа QRS (склероз), перегрузка левого сердца (Р-mitrale, R V5<V6, изменения ST-T-ишемия). RG: признаки ЛЖСН (усиление легочного рисунка), расширение сердца (увеличение КТИ), ЭхоКГ – расширение сердца и увеличение его полостей, снижение сократительной функции (снижение ФВ), признаки относительной митральной недостаточности (регургитация).

14. ОАК – Hb min (признак гипоксемии). ЭКГ – перегрузка ЛЖ и ЛП. ЭхоКГ, RG – смотри 1)

15. Дифф диагнозс поражением миокарда дистрофического генеза, миокардиосклерозом, кардиомиопатией

16. Дополнительные исследования:

· б\х крови: ↑ активности КФК, КФК-МВ, тропонин I (некроз), ↑ острофазовых показателей, ЛДГ, АСТ, АЛТ, антитела к вирусам

· эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы (участки воспаления, фиброз, мононуклеарные клетки, некроз);

· иммуноферментный метод с использованием мембранного а/гена кардиомиоцитов (повышение антимиокардиальных антител)

17. Изменения при дополнительных исследованиях –смотри 4)

18. Лечение:

· Этиологическое лечение (вирусы – нет, в последнее время – пробуют интерферон)

· Воздействие на иммунологическую реактивность больного (преднизолон 1-1,5 мг/кг 3 недели с постепенным снижением дозы, после курса преднизолона – НПВС (вольтарен 2-3мг/кг) в сочетании с делагилом курсом по 2 месяца дважды с перерывом в 2 месяца).

· Терапия СН (строфантин 0,005-0,01мг/кг 2 раза в день, реже дигоксин, адреномиметики(допамин) короткими курсами,

· иАПФ(каптоприл 0,5мг/кг),

· воздействие на почечное звено (диета с ограничением соли и воды, диуретики верошпирон по 2мг/кг, при НКIIБ в сочетании с фуросемидом1мг/кг), дезагреганты (трентал, пармидин),

· кардиотрофики (карнитин, цитохром С – цитомак)

19. Гемограмма диагнозподтверждает весьма косвенно, т.к. в ней: гемоглобин по нижней границе нормы – признак гипоксемии; небольшая лейкопения

20. Боли в животе – проявление ОПЖСН, венозный стаз в БКК с растяжением сосудов брыжейки, рвота – гипонатриемия при СН, рефлекторное раздражение вагуса увеличенным ЛЖ

21. Врожденный характер заболеваниявозможен (ранний – до 7 мес в\у развития – фиброэластоз; поздний – после 7 мес – обычная воспалительная реакция)

22. Морфологический субстрат заболевания:развитие воспалительной реакции в кардиомиоцитах с дилатацией преимущественно ЛЖ, кровоизлияния под перикардом, пестрота на разрезе, в полости ЛЖ – тромбы, фокальное или диффузное накопление мононуклеарных клеток, распространенный миоцитолиз → замена на соединительную ткань → кардиосклероз

23. Ритм галопа: суммационный галоп – трехчленный ритм желудочка, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон. Возникает при снижении сократимости миокарда желудочков у больных с СН и острым повреждением миокарда, ведущим к уменьшению его диастолического тонуса (III тон) и к повышению КДД в желудочке (IV тон).

24. Исходы:выздоровление с нормализацией гемодинамики, редко – дистрофия миокарда и миокардиосклероз. Возможно развитие выраженной НК с декомпенсацией сердечных механизмов

ЗАДАЧА № 100. Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку

1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Обоснование: жалобы (боли в ПП с иррадиацией, тошнота, многократная рвота), анамнез (повторный приступ после хорошего завтрака, 1ый – 7 месяцев назад, купировался после но-шпы), семейный анамнез отягощен, при осмотре- болезненность в ПП, гепатомегалия, положительные пузырные симптомы, светлый стул, ОАК- воспаление, БАК- повышена ЩФ и ПБ, УЗИ БП- утолщение стенок ЖП, камень 8х10 мм.

2. Дифдиагноз:

· ДЖВП по гиперкинетическому типу (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови+ УЗИ),

· гастродуоденит (характер болей- в отсутствии еды, решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии), ГЭРБ.

3. Этиопатогенез. Основные факторы: наследственность, женский пол, алиментарный фактор, нарушение липидного обмена и другие обменные заболевания, застой желчи (голодание, малоподвижный образ жизни, ношение тугой одежды) и инфицирование желчи.

4. ОАК- лейкоцитоз и увеличение СОЭ- признаки воспаления. БАК- признаки холестаза (ЩФ), признаки цитолиза (нарушение целостности гепатоцитов): ↑ АлАт, АсАт БР???

5. Причина обострения- погрешность в диете. Предрасполагающие факторы: был уже такой приступ, отягощен анамнез.

6. УЗИ: воспаление ЖП (утолщение стенок), наличие камня ЖП, реактивный панкреатит.

7. Принципы лечения:

· купирование болевого синдрома (противовоспалительные препараты, спазмолитики)

· а/б терапия

· хирургическое лечение- удаление камней

8. Диета № 5 по Певзнеру : полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи; вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи).

9. Лечение:

· купирование болевого синдрома: голод, холод, 1 мл 0,1% атропина сульфата или ненаркотические анальгетики- анальгин 2мл или трамал. При умеренной интенсивности- дюспаталин.

· а/б терапия: эритромицин или ципробай 500 мг 10 дней

· инфузионная терапия

· после стихания процесса холеретики и холекинетики: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день; особенно показан при запорах желчегонный чай. После консервативного лечения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.

10. Осложнения: эмпиема ЖП, абсцедирование, образование инфильтрата, перфорация стенки с развитием перитонита, холангит и холедохолитиаз с развитием механической желтухи, тромбоз артерии, водянка, флегмона ЖП.

11. Показания для хирургического лечения: отсутствие + динамики от консервативной терапии, развитие флегмонозного или гангренозного холецистита или осложненный холецистит.