Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови
| Показатель | норма | 1.02.2007 | 6.02.2007 |
| WBC | 4,8 – 9 *109 /л | 4,6*109 /л | 6,0*109/л |
| RBC | 4,0 – 4,7 *1012 /л | 4,01*1012 /л | 4,03*1012 /л |
| HGB | 120 – 136 g/l | 91 g/l | 87 g/l |
| MCV | 80 – 94 fL | 69 fL | 70 fL |
| MCH | 27 – 32 г% | 22,6 г% | 21,7 г% |
| MCHC | 32 – 36 г/л | 32,6 г/л | 30,9 г/л |
| ЦП | 0,85 – 1,0 | 0,68 | 0,64 |
| PLT | 227 – 313*109 /л | 260*109 /л | 260*109 /л |
| СОЭ | До 12 мм/ч | 16 мм/ч | 10 мм/ч |
| Лейкоцитарная формула, % | |||
| П-я | 0 – 2 | ||
| С-я | 43 – 59 | ||
| Эозинофилы | 1 – 4 | ||
| Лимфоциты | 32 – 46 | ||
| Моноциты | 1 – 8 | ||
| Заключение | Микроцитарно-гипохромная анемия легкой степени тяжести, эозинофилия | Микроцитарно-гипохромная анемия средней степени тяжести |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Норма | 1.02.2007 |
| Общий белок | 65 – 85 г/л | 65,2 г/л |
| АЛТ | До 40 МЕ/л | 22,8 МЕ/л |
| АСТ | 11 – 47 МЕ/л | 26,1 МЕ/л |
| Сахар | 3,3 – 5,5 ммоль/л | 5,1 ммоль/л |
| Заключение | Анализ в пределах физиологической нормы |
Коагулограмма
| Показатель | Норма | 1.02.2007 |
| Фибриноген | 2 – 4 г/л | 2,22 г/л |
| ПТИ | 80 – 100 % | 94,4 % |
| Время кровотечения | 120 – 240 с | 161 с |
| Время свертывания | 5 – 10 мин | |
| Заключение | Анализ в пределах физиологической нормы |
Группа крови от 1.02.2007
В (Ш), Rh+
Полный анализ мочи от 1.02.2007
Цвет светло-желтый
прозрачная
удельный вес мочи 1009
белок 0
плоский эпителий единичные
лейкоциты единичные
Заключение: анализ в пределах физиологической нормы.
Микроскопия мазка от 1.02.2007
Лейкоциты 5 – 7 – 10
Эпителий незначительный
Флора палочковая
Гонококки отрицательный
Заключение: первая степень чистоты влагалища
УЗИ органов малого таза от 1.02.2007
Матка грушевидной формы в anterversio, нормальной величины, смещена вправо. Размеры: длина 53 мм, передне-задний размер 31 мм, ширина 52 мм. Контуры ровные. Структура миометрия однородная. Полость не деформирована. Эндометрий 4 мм, неоднородный. Плодное яйцо не выявлено.
Правый яичникподтянут к телу матки, не увеличен, консистенция не видна, структура сохранена. Объемные образования не выявлены.
Левый яичникрасположен типично, не увеличен, консистенция не видна, структура сохранена. В нем лоцируется анэхогенное образование округлой формы 39*20*39 мм с четкими ровными контурами, однородной структурой, признаками жидкостного содержимого и внутренними перегородками.
В позадиматочном пространстве свободная жидкость не лоцируется.
Заключение: УЗИ признаки жидкостного образования левого яичника. Вероятнее всего, ретенционная киста желтого тела.
Электрокардиография от 1.02.2007
Заключение: ритм синусовый, положение оси сердца вертикальное, ЧСС 93 удара в минуту.
На основании проведенной дифференциальной диагностики выставляю окончательный клинический диагноз:
Клинический диагноз
Основное заболевание:Ювенильное маточное кровотечение
Осложнения основного заболевания: Анемия 1 степени
Сопутствующие заболевания:Ретенционная лютеиновая киста левого яичника.
Этиология и патогенез заболевания
Этиологические факторы:
1. психические и физические нагрузки, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы;
2. дисфункция щитовидной железы и надпочечников;
3. заболевания крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии);
4. острые и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, частые ангины, тонзиллиты);
5. Искусственное вскармливание;
6. Осложнения у матери во время беременности и родов.
Патогенез:
В основе ювенильных маточных кровотечений в период полового созревания лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике чаще созревают несколько атретических фолликулов, реже персистирует один, и, следовательно, желтое тело не образуется. При созревании нескольких фолликулов, в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов не много, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влияниям только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликуляные кисты, реже кисты желтого тела. Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогения слизистая оболочка матки своевременно не отторгается и подвергается гиперплестической трансформации – развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питание и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечение или растягиваться во времени.
При рецидивирующих ювенильных маточных кровотечениях возможна атипическая гиперплазия эндометрия с последующими кровотечениями.
Лечение
1 этап
Гормональный гемостаз
Препараты эстрогенов
Rp: Tab. Mycrofollini № 20
D.S. по 1 таблетке каждый час до полной остановке кровотечения, затем снижать дозу по 1 таблетке в день. Курс 10 дней.
Негормональный гемостаз
Rp: Sol. Vicasoli 1% 1 ml
D.S. 2 мл 1 раз в день внутримышечно.
Rp: Sol. Vicasoli 1% 1 ml
D.S. 2 мл 1 раз в день внутримышечно.
Rp: Sol. Etamsilatis 2 ml
D.S. 2 мл 1 раз в день внутримышечно.
Rp: Sol. Calcii chloridi 1% 100 ml
D.S. 1 раз в день внутривенно-капельно.
2 этап
Витаминотерапия
Rp: Riboxini 10 ml
D.S. 1 раз в день внутривенно капельно на 10 мл физиологического раствора
Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5 ml
D.S. 1 раз в день внутривенно-капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы.
Коррекция дефицита железа
Rp: Tab. Sorbiferi
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Физиотерапия
Электрофорез с Mg или Cu на низ живота.
Дневник
Динамика состояния пациентки за время нахождения в стационаре положительная на фоне проводимой терапии. Кровянистые выделения из половых органов полностью прекратились 3.02.2007.
5.02.2007 в ответ на прием микрофоллина была пятикратная рвота.
| 5.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60 | Жалобы: Отмечает незначительную слабость, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный. |
| 6.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60 | Жалобы: Отмечает незначительную слабость, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный. |
| 7.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60 | Жалобы: слабости не отмечает, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный. |
| 8.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60 | Жалобы: слабости не отмечает, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный. |
| 9.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60 | Жалобы: Отмечает незначительную слабость, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный. |
Эпикриз
Хабибуллиной Альбины Равилевны, 17 лет находилась на стационарном лечении с 30.01. по 9.02 2007.
Клинический диагноз
Основное заболевание:Ювенильное маточное кровотечение
Осложнения основного заболевания: Анемия 1 степени
Сопутствующие заболевания:Ретенционная лютеиновая киста левого яичника.
Поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из наружных половых органов, которые начались в срок последней менструации 17 декабря и не прекращаются по сегодняшний день, сопровождаются ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности. Отмечает нарастающую слабость, периодические, несистемные головокружения.
Пациентке были проведены следующие исследования:
1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: микроцитарно-гипохромная анемия средней степени тяжести (RBC 4,03*1012/л; HGB 87 г/л; HCV 69 fl; ЦП 0,64).
2. Общий анализ мочи в пределах нормы.
3. Биохимический анализ крови: общий белок 65,2 г/л, сахар 5,1 ммоль/л, АЛТ 22,8 МЕ/л, АСТ 26,1 МЕ/л.
4. Исследование системы свертывания крови: тромбоциты 240*109/л, фибриноген 2,22 г/л, ПТИ 94,4%, время свертывания крови 2 мин 41 с.
5. Определение группы крови В (Ш) Rh-.
ЭКГ ритм синусовый,положение оси сердца вертикальное, ЧСС 93 удара в минуту.
6. Микроскопия мазка: первая степень чистоты влагалища.
УЗИ органов малого таза Заключение: УЗИ признаки жидкостного образования левого яичника. Вероятнее всего, ретенционная киста желтого тела.
За время нахождения в стационаре пациентка получала следующее лечение:
Гормональный гемостаз – препараты эстрогенов
Tab. Mycrofollini по 1 таблетке каждый час до полной остановке кровотечения, затем снижать дозу по 1 таблетке в день. Курс 10 дней.
Негормональный гемостаз
Sol. Vicasoli 1% 1 ml 2 мл 1 раз в день внутримышечно.
Sol. Etamsilatis 2 ml 2 мл 1 раз в день внутримышечно.
Sol. Calcii chloridi 1% 100 ml 1 раз в день внутривенно-капельно.
Витаминотерапия
Riboxini 10 ml 1 раз в день внутривенно капельно на 10 мл физиологического раствора.
Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5 ml 1 раз в день внутривенно-капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы.
Коррекция дефицита железа
Tab. Sorbiferi по 1 таблетке 3 раза в день.
Физиотерапия
Электрофорез с Mg или Cu на низ живота.
На фоне проводимой терапии динамика состояния пациентки положительная. Кровянистые выделения из половых органов полностью прекратились 3.02.2007.
5.02.2007 в ответ на прием микрофоллина была пятикратная рвота.
Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Рекомендации
С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза необходимо:
1) Полноценное питание, санация очагов инфекции.
2) Подготовительная группа по физическому воспитанию.
3) Проведение циклической витаминотерапии в течении 3х месяцев:
· С 5 по 15 день цикла: Ac. folici 1 таб. 3 раза в день;
Ac. Glutaminici 1 таб. 3 раза в день;
Pyridoxini hydrochloridi 5% 1 ml внутримышечно;
Tokopheroli acetatis 0,2 по 1 капс. 2 раза в сутки.
· С 16 по 26 день цикла: Ac. Ascorbinici 0,05 2 – 3 раза в день
Sol. Tyamini hydrochloridi 5% 1 ml внутримышечно
Эндоназальный электрофорез с витамином В1.
4) Комбинированный гестаген-эстрогенный препарат
Tab. Marvyloni № 20
D.S. по 1 таблетке с 11 по 25 день цикла, в течении 3-х циклов.
Диспансерное наблюдение у гинеколога.
Список литературы
1. Василевская Л.Н., Грищенко В.И. – Гинекология, М.: “Медицина”, 1985. – 430с.
2. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. – Гинекология детей и подростков, М., Медицина, 1988, 296 с.
3. Малевич К.И., Русакевич П.С. – Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях: Справочное пособие. – Мн.: Выш.шк., 1994.- 368с.
4. Савельева Г.М. – Гинекология: учебник, М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с.
5. Лекции.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
| Ювенильные маточные кровотечения | Заболевания системы свертывания крови | Самопроизвольный абборт | |
| Анамнез | Жалобы на кровянистые выделения из наружных половых органов после задержки менструаций на срок от 14 – 16 дней до 1,5 – 6 месяцев. Подобные нарушения могут появляться сразу с менархе, иногда в течении первых 2-х лет, которые могут сопровождатся ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности. Кровотечение приводит к появлению нарастающей слабости, периодические, несистемные головокружения. | Десневые, носовые кровотечения, образование синяков с детства, внутрисуставные кровоизлияния, заболевания крови у членов семьи, особенно по женской линии в анамнезе. Кровотечения манифестируются с периода Менархе. Кровотечение приводит к появлению нарастающей слабости, периодические, несистемные головокружения. | Жалобы на кровянистые выделения из наружных половых органов на фоне задержки менструаций. Резкие схваткообразные боли внизу живота. |
| Объективное обследование | Бледность и мраморность кожных покровов и видимых слизистых. | Синяки на коже, кровоизлияния в суставы, бледность кожных покровов, цианоз. Ломкость кровеносных сосудов. | |
| Оценка физического и полового развития | Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в первой фазе пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах. Менархе 11,8 лет | Задержка физического и полового развития. Дефицит массы тела. Признаки хронической гипоксии. | Физическое и половое развитие соответствует возрасту. |
| Ректально-абдоминальное исследование | Наружные половые органы развиты правильно, бывает гипоплазия малых и больших половых губ, гипоплазия матки | Гипоплазия матки | Увеличение размеров матки в соответствии со сроком беременности. |
| Клинический анализ крови | Norma Tr. 227- 313*109/л | Тромбоцитопения, тромбоцитопатия, | Norma |
| Коагулограмма | Norma Фибриноген 2 – 4 г/л ПТИ 80 – 105 % | Отсутствие VШ фактора свертывания крови (болезнь Виллебранда), удлинение длительности кровотечения более 10 240 с, свертывания крови более 10 мин. | Norma |
| Биохимический анализ крови | Norma | Norma | Norma |
| Моча на содержание хореонического гонадотропина | Отрицательный | Отрицательный | Наличие хореонического гонадотропина в моче |
| Содержание в крови ЛГ, ФСГ, прогестерона, пролактина | 1 гр. Повышено соотношение ФСГ/ЛГ – ЛГ недостаточно для овуляции, недостаточность желтого тела (персистенция фолликула). 2 гр. Снижено соотношение ФСГ/ЛГ 3 гр. Нормальное соотношение ФСГ/ЛГ | В пределах возрастной нормы. | |
| Тесты функциональной диагностики | Монотонная температурная кривая | Пик температурной кривой в момент овуляции | |
| УЗИ органов малого таза | 1. Тенденция к увеличению объёма яичников и фолликулов в период между кровотечениями и повышные после гемостаза менструации; 2. 1 – 2 эхопозитивных кистозных образования округлой формы, различного диаметра, с четкими контурами. 3. Признаки персистенции фолликула: выраженная эстрогенизация, незначительное увеличение яичников, эхонегативное образование округлой формы d=1,5 – 2,5 см 4. характеристика фолликулярной кисты: невыраженная эстрогенизация, увеличение яичников, эхонегативное образование округлой формы d=3 – 6 см | Наличие плодного яица в полости матки. | |
| Гистероскопия | Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз. | Наличие плодного яица | |
| Рентгенограмма черепа в проекции турецкого седла | Изменение формы турецкого седла при опухолях гипофиза. |