Общие сведения о больном
1. Пациент N
2. 37 лет
3. Профессия - Старший эксперт
4. Место работы - ГКУ МО «Мособлпожспас»
5. Место жительства – МО, г. Люберцы
6. Дата поступления в стационар –17.11.2015 в 10.39
7. Направлен в стационар – ЛДО
8. Диагноз направившего учреждения – Рак сигмовидной кишки
9. Диагноз при поступлении – Рак сигмовидной кишки
10. Клинический диагноз:
а) основное заболевание - опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки I ст., инфильтративно-язвенная форма, T2NxM0, гистологически не верифицирована. Эндометриоз ректо-вагинальной перегородки и брюшины малого таза. Эндометриоидная киста правого яичника.
б) осложнения основного заболевания - хроническая частичная толстокишечная непроходимость.
в) сопутствующие заболевания – хронический гастродуоденит в стадии ремиссии.
11. Операция: Лапороскопическая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больная жалуется на резкие боли в левой подвздошной области. Эти боли усиливаются во время овуляции и в период месячных. В остальное время боли затухают.
Также больная жалуется на нарушения стула: частые упорные запоры, сменяющиеся поносом. В кале больная отмечает примеси слизи и крови.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с 2006 года, когда появились кишечные расстройства и нарушения стула – частые упорные запоры. Лечилась самостоятельно Дюфалаком. Лечение положительных результатов не дало.
Также в 2006 году по поводу кисты левого яичника была выполнена лапароскопическая резекция яичника, при этом выявлен очаг экстрагенитального эндометриоза на висцеральной брюшине сигмовидной кишки. Была начата гормональная терапия Дюфастоном с положительным эффектом.
В 2008 году на основе самостоятельной отмены препарата – прогрессирование заболевания.
В 2009 году больная обратилась в «Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И.Кулакова», где был поставлен диагноз: Эндометриоз ректовагинальной перегородки и брюшины малого таза. Эндометриоидная киста правого яичника. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости. В плановом порядке была сделана операция – гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия, ректороманоскопия, лапароскопия, разделение спаек, резекция правого яичника, иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки, иссечение и коагуляция очагов эндометриоза тазовой брюшины.
При гистологическом исследовании – эндометриоидная киста правого яичника с гемосидерозом стенок и свежими кровоизлияниями области эндометриоза в серозной оболочке мочевого пузыря и ректовагинальной перегородки. Послеоперационный период без особенностей, выписана с рекомендациями. В дальнейшем при динамическом наблюдении не отмечалось отрицательной динамики. Гормональная терапия была прекращена.
Настоящее ухудшение состояния наступило в ноябре 2015 года. На фоне погрешностей в диете отметила вздутие живота, запор, боль в левой позвздошной области. При КТ, МРТ органов брюшной полости в ректовагинальном пространстве малого таза на фоне спаечного процесса определяется образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры и максимальными размерами 38х18,9 мм. Образование интимно прилежит к стенке кишки, отмечаются признаки компрессии. При ирригоскопии в дистальной трети сигмовидной кишки определяется участок с неровным контуром протяженностью около 6-7 см, воздухом полностью не расправляется. При ректосигмоскопии обнаружены косвенные эндоскопические признаки спаечного процесса малого таза.
Консультирована хирургом, показано оперативное лечение в объеме резекции сигмовидной кишки. Поступила в онкологическое хирургическое отделение УКБ №1 для оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
Перенесенные заболевания:корь, острые респираторные заболевания, ангина.
С 2005 года страдает хроническим гастродуоденитом (Helicobacter Pylori). Последнее обострение в июне 2013 года по данным ЭГДС.
Операции, травмы:диагностическое выскабливание эндометрия, резекция правого яичника, иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки, иссечение и коагуляция очагов эндометриоза тазовой брюшины.
Травмы отсутствуют.
Вредные привычки:отсутствуют.
Профессиональный анамнез:профессиональных вредностей нет.
Семейный анамнез:наследственность не отягощена.
Гинекологический анамнез:менструации с 15 лет, установились сразу, регулярные. Беременностей 1, родов 1. Аборты и выкидыши отрицает.
Роды в 1991 году, в срок, девочкой, рост 48 см, вес 3600 гр. Беременность протекала без осложнений. Ребенок здоров.
Аллергологический анамнез:непереносимость пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.
Аллергия на пенициллин – крапивница.
Эпидемиологический анамнез:тифы, малярию, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания отрицает. В эпид. районы не выезжала. Операции по переливанию крови – отрицает. Контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 35,6 0С. Сознание ясное; положение больной активное; выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое; рост 170 см, масса тела 55 кг.
ИМТ=19 кг/м2
Кожные покровы
Окраска кожных покровов бледная. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Ногти не изменены.
Подкожная клетчатка
Подкожная клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. Периферические лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей не выявлено. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Щитовидная железа
Не визуализируется, не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.
Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосение по женскому типу.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Молочные железы
Железы округлой формы, симметричны. Кожные покровы без изменений. Выделений из сосков нет. При пальпаторном обследовании патологических очагов не выявлено.