Лечение ГБ во время беременности
1. Оптимальный режим труда и отдыха
2. При повышенном АД ограничить потребление NaCl до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение снимается, пища обычная.
3. Лечение гипотензивными средствами:
· Лучше: спазмолитики, салуретики, симпатолитики не влияют на плод (метилдофа, клофелин).
· Ограничены или противопоказаны: препараты раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы.
Спазмолитики
Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ.
Салуретики.
Оказывают диуретическое и гипотензивное действие.
Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности:
· Дихлотиазид 25 – 50 – 100 мг
· Клопамид 20 – 60 мг
· Оксодолин 25 – 100 мг 1 раз натощак
· Фуросемид и этакриновая кислота мало пригодны для длительного лечения в виду быстрого, но кратковременного действия. Назначают при гипертонических кризах, лучше парентерально (1 – 2 мл - фуросемид). Для профилактики гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид). Лучше применять салуретики в сочетании с другими гипотензивными препаратами для потенцирования их действия и с препаратами, задерживающими натрий и воду (симпатолитики, метилдофа).
· Натриуретики (спиронолактон) – эффективен при гиперальдостеронизме. Но у больных с ГБ повышена секреция альдостерона, поэтому эффект – незначительный.
Симпатолитики.
Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин.
Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг.
Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.
Препараты метилдофы.
Альдомет, допегит.
Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.
Препараты клофелина.
Клонидин, геметон, катапрессан.
Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии.
Препараты раувольфия.
Гипотензивное, седативное действие.
Резерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками.
У новорожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов.
Ганглиоблокаторы.
Пентамин, бензогексоний.
Тормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек.
Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся.
Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины.
Альфа-адреноблокаторы.
Фентоламин, тропафен.
Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.
Бета-адреноблокаторы.
Анаприлин, окспренолон.
Снижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-).
Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами:
· Клофелин – дихлотиазид – анаприлин
· Апрессин – спиронолактон
· Октадин – дихлотиазид
· Апрессин - клофелин – дихлотиазид – метилдофа.
4) При гипертонических кризах – в/м, в/в – резерпин, но не более 2 дней (побочные явления), лучше комбинировать с лазиксом, гемитоном.
5) Сульфат магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:
· Снижение АД
· Противосудорожный
· Седативный
· Мочегонный
· Токолитический.
6) Седативные средства:
· Центральное действие – дроперидол, аминазин.
· До 16 недель – препараты валерианы, пустырника (не влияют отрицательно на плод)
· После 16 недель – малые транквилизаторы: элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС, плода и хромосомные нарушения), нельзя барбитураты (угнетают дыхательный центр плода).
7) Физиотерапия:
· Гальванизация воротниковой зоны
· Эндоназальная гальванизация до 16 недель
· Микроволны санти- и дециметровые на область почек: улучшают почечную гемодинамику, ограничивают действие ренального механизма ГБ
· УЗ на область почек (как и микроволны), действие в импульсном режиме излучения. Спазмолитик.
· Электроанальгезия: нормализация корково-подкорковых связей, нормализация вегетативных центров, для профилактики ПТБ, лечение начальной стадии ГБ.
Течение родов.
Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст.
Осложнения беременности:
· Невынашивание
· Ранний и поздний токсикоз
· ПОНРП
· 
ФПН хроническая гипоксия.
Осложнения в родах:
· ПОНРП
· АРД
· Преждевременное излитие вод
· Кровотечение в 3, 4 периодах.
Ведение беременности.
1. Ранняя явка до12 недель - решение вопроса о вынашивании
2. В середине беременности – при ухудшении состояния.
3. За 3 – 4 недели до родов.
Лечение ГБ в родах:
1. Курсовое лечение, начатое при беременности.
2. При потугах повышение АД - -парентерально: дибазол, папаверин, эуфиллин. При недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы под контролем АД.
План ведения родов.
1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути в присутствии анестезиолога и терапевта с подведением фона.
2. Показания к КС:
· ПОНРП
· Отслойка сетчатки
· Прогрессирующая гипоксия
· Расстройство мозгового кровообращения.
3. 1 период: ранняя амниотомия, спазмолитики в активную фазу.
4. Рациональное обезболивание всех периодов родов.
5. КТГ, профилактика гипоксии.
6. Контроль АД каждые 30минут и гипотензивная терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин 2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин 2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик центрального действия, апрофен, спазган, спазмалгон, триган, тромал, максиган, баралгин, перидуральный блок в родах – анестезия + снижение АД.
7. 2 период с иглой в вене, вымытыми руками. Если нет эффекта от гипотензивной терапии, переходят на управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2 периоды).
8. Пудендальная анестезия, эпизиотомия для ускорения и облегчения 2 периода. Если АД не снижается – акушерские щипцы под анестезией (выключение потуг).
9. ППК – 1 мл окситоцина (метилэргометрин нельзя – повышает АД).
10. ДК 0,2 – 0,3 % от массы тела.
11. Послеродовой период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и гипотензивная терапия.