Предоперационный период. Предоперационное обследование

Предоперационное обследование

Выраженное системное действие азотемии требу­ет тщательного обследования пациентов с почеч­ной недостаточностью. Большинство больных с ОПН, которым необходима операция, находятся в критическом состоянии. ОПН у них нередко обусловлена послеоперационными осложнениями или травмой. При ОПН ускорен распад белков. Проведение предоперационного диализа оптими­зирует состояние больного в периоперационном периоде, причем гемодиализ эффективнее перито-неалыюго диализа и может быть осуществлен че­рез катетер, временно установленный во внутрен­нюю яремную, подключичную или бедренную вену. Необходимость диализа при неолигуричес-кой ОПН определяется в каждом случае индиви­дуально. Показания к диализу перечислены в табл. 32-4.

ТАБЛИЦА 32-4.Показания к диализу

Гипергидратация Гиперкалиемия Тяжелый ацидоз Метаболическая энцефалопатия Перикардит Коагулопатия Нарушения функции ЖКТ, рефрактерные к медика­ментозному лечению Лекарственная интоксикация

ТАБЛИЦА 32-5.Лекарственные препараты, способ­ные накапливаться при нарушении функции почек

Наиболее распространенной операцией у боль­ных с ХПН является наложение или ревизия арте-риовенозной фистулы под инфильтрационной или регионарной анестезией. Вне зависимости от ха­рактера вмешательства и методики анестезии пе­ред операцией необходимо провести тщательное обследование и коррекцию всех обратимых прояв­лений уремии (табл. 32-2). Если показан предопе­рационный диализ, то его выполняют накануне или в день операции.

В ходе физикального и лабораторного обследова­ния особое внимание обращают на функцию сердца и легких. Следует активно выявлять симптомы ги-пер- и гиповолемии (гл. 29). Гиповолемия — распро­страненное осложнение диализа. Информативно сравнение веса больного с результатами взвешива­ний, проведенных ранее до и после диализа. Показа­тели инвазивного гемодинамического мониторинга (при доступности такого исследования) и рентгено­графия грудной клетки позволяют подтвердить клинические впечатления. Анализ газов артериаль­ной крови необходим для выявления гипоксемии и оценки кислотно-основного состояния. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперкалиемии или гипокальциемии (гл. 28), а также ишемии миокарда, нарушения проводимости и гипертрофии ЛЖ. Пе­ред большими операциями целесообразно провести ЭхоКГ, которая позволяет измерить фракцию вы­броса, выявить и количественно отразить степень ги­пертрофии ЛЖ, обнаружить локальные нарушения сократимости и перикардиальный выпот. У больных с перикардиальным выпотом при аускультации не всегда удается выслушать шум трения перикарда.

Переливание эритроцитов в предоперацион­ном периоде показано только при тяжелой анемии (Hb < 60-70 г/л), а также при высоком риске зна­чительной интраоперационной кровопотери. Ре­комендуется определить время кровотечения и провести исследование состояния свертывающей системы крови, особенно если планируется регио­нарная анестезия. Измерение электролитов сыво­ротки, AMK и креатинина позволяет оценить результаты проведенного диализа. Измерение концентрации глюкозы позволяет определить не­обходимость инсулинотерапии в периоперацион-ном периоде.

Перед операцией выясняют, какие лекарствен­ные препараты принимает больной. Скорость вы­ведения многих лекарственных препаратов зави­сит от функции почек (табл. 32-5). Корректировка дозы и измерение сывороточной концентрации ле­карственных средств (если имеется такая возмож­ность) позволяют предотвратить передозировку и интоксикацию.

Миорелаксанты

Метокурин

Галламин

Декаметоний

Панкуроний

Пипекурий

Доксакурий

Алкуроний

Холиноблокаторы

Атропин

Гликопирролат

Метоклопрамид

Блокаторы Н2-рецепторов

Циметидин

Ранитидин

Дигоксин

Диуретики

Антагонисты кальция

Нифедипин

Дилтиазем

(3-Адреноблокаторы

Пропранолол

Надолол

Пиндолол

Атенолол

Гипотензивные препараты

Клонидин

Метилдопа

Каптоприл

Эналаприл

Лизиноприл

Гидралазин

Нитропруссид (накапливается его метаболит

тиоционат)

Антиаритмические препараты

Прокаинамид

Дизопирамид

Бретилий

Токаи ни д

Энкаинид (накопление генетически

детерминировано)

Бронходилататоры

Тербуталин

Психотропные средства

Литий

Антибиотики

Пенициллины

Цефалоспорины

Аминогликозиды

Тетрациклин

Ванкомицин

Противосудорожные препараты

Карбамазепин

Этосуксимид

Примидон

Премедикация

Больным, находящимся в тревожном, но относи­тельно стабильном состоянии, назначают неболь­шие дозы опиоидов (габл. 8-6) или бензодиазепи-нов (табл. 8-3). Для усиления седативного эффекта и предотвращения рвоты целесообразно использо­вать прометазин (12,5-25 мг в/м). Профилактика аспирации блокаторами Н₂-рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖKT (гл. 15). Метоклопрамид (10 мг внутрь или в/в медленно) ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает риск возникно­вения аспирации. Предписанные лекарственные препараты, особенно гипотснзивные средства, не отменяют вплоть до начала операции (гл. 20). Ве­дение больных с сопутствующим сахарным диабе­том обсуждается в гл. 36.