Синдром шока в положении на спине

Несмотря на то что впервые он был описан Haare, Karn еще в 1928 г., особое значение ему придают только в последние годы.

Частота

У 1—3% беременных (Kyank с соавт.) возможно развитие этого тяжелого болезненного состояния. Легкие формы на­блюдаются отдельными авторами с различной частотой < 10-70%). Чаще всего он возникает при:

— многоплодии,

— многоводии,

— у субтильных женщин,

— при спинномозговой или перидуральной анестезии.

Причины

В положении на спине беременная матка давит на нижнюю полую вену и вызывает более или менее выраженное сдавление этого сосуда, препятствуя току венозной крови к серд­цу. От объема венозных коллатералей, как правило, хорошо развитых у беременных, зависит, получит ли сердце необхо­димое для своей деятельности количество крови или разовь­ется клиническая картина шока.

Симптомы (рис. 127)

Рис. 127.Соотношения артериального давления, частоты пульса, а также

Через 8—10 мин при положении на спине в последней трети беременности развиваются следующие признаки шока:

— бледность кожи и слизистых оболочек;

давления в локтевой и бедренной венах при синдроме шока, связанном с переходом в горизонтальное положение (по Wilkening, Knauer, Larson).

— беспокойство, тошнота, потемнение в глазах, головокру­жение;

— апатия, потеря сознания;

— падение артериального давления;

— синусовая тахикардия, пульс иногда не определяется.

Эти признаки не отличаются от симптомов других форм шока. Особенность состоит в изменении венозного давления, которое на тшжних конечностях (v. femoralis) резко повы­шается, а на верхних конечностях (vv. basilica, subclavia) остается неизменным или даже пониженным. На ЭКГ наря­ду с синусовой тахикардией имеются признаки дистрофии миокарда.

При синдроме шока в положении на спине создается угроза не только для матери, но и для плода.

Вследствие сокращения маточно-плацентарного кровоснаб­жения развивается гипоксически обусловленная брадикардия у плода, которая быстро сменяется тахикардией.

Терапия

Единственно необходимое мероприятие для лечения назван­ного шокового синдрома — перемена положения тела (из по­ложения на спине в положение на боку).

Это резко изменяет ситуацию. Пульс вновь начинает опре­деляться, поднимается артериальное давление, кожа розове­ет. Как правило, женщины с угрожающим синдромом шока в положении на спине при беременности после первых не­приятных ощущений стараются избегать положения на спине и таким образом, предотвращают развитие шока.

При оперативном извлечении плода, если головка еще не плотно вставилась в таз, рекомендуется операционный стол повернуть на 15° в левую сторону и проводить наркоз и из­влекать плод в этой позиции.

Развитие шокового синдрома в положении на спине еще нужно предотвращать потому, что, по последним данным, между этим синдромом и преждевременной отслойкой пла­центы, а также эмболией околоплодными водами имеется связь.

«Оккультный» шоковый синдром в положении на спине (рис. 128)

8 Ю

Месяцы беременности *

Рис. 128. Влияние положения на боку и на спине на показатели сердечно-сосудистой системы при беременности (по Bonica).

а — артериальное давление (мм рт. ст.); б — ударный объем (мл); в — частота сердечных сокращений (мин); г —из­менение минутного объема сердца (%). Сплошные кривые — положение на спине, прерывистые — на боку.

Понятие «синдром окклюзии полой вены при беременности» предложено Crawford. Это соответствует данным многих авторов о том, что при проведении кесаревого сечения в ко­сом положении под углом приблизительно 15° младенцы рож­дались в лучшем состоянии, чем в тех случаях, когда опера­ция проводилась в положении беременной на спине. Причи­ной можно считать то, что у многих женщин на поздних стадиях беременности в положении на спине (без развития клинической картины шока) вследствие давления на нижнюю полую вену уменьшается приток венозной крови к сердцу и снижается минутный объем сердца с одновременным повы­шением венозного давления в бедренных венах в среднем на 4,5 см вод. ст. (Frieberg с соавт.). В результате наряду с ухудшением почечного кровотока снижаются перфузия матки и обеспечение плода кислородом.

3.16. ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ЛИЦ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА¹

Увеличение продолжительности жизни усиливает значение гериатрической хирургии. Около 25% больных хирургических клиник составляют лица старше 65 лет (Rueff с соавт.).

¹ По K.Bauch