Основные принципы терапии

Цель лечения хронической почечной недостаточности состоит в том, чтобы поддержать или восстановить при помощи кон­сервативных мероприятий стадию полной или частичной компенсации. Необходимой предпосылкой являются частое лабораторное исследование и клиническое наблюдение.

Питание

Питание должно проводиться с учетом тяжести хронической почечной недостаточности. При нарастании поражения почек с задержкой токсических продуктов распада белка основное внимание уделяется белковому обмену. Повышение в плазме уровня мочевины и креатинина вынуждает сократить коли­чество белка в пище.

Креатинин плазмы (мг/100 мл)	Белок, г/кг массы тела в день	Диета
<3	1,0	Без ограничений
3-6	0,5—0,6	Диета, бедная белком
>6	0,3—0,4	Строгое ограничение белка

Диета, бедная белком, показана тогда, когда после нормальной нагрузки белком (1 г/кг массы тела в день) наблюдаются задержка шлаков и повышение названных лабораторных показателей.

Целью диеты является достижение и поддержание азотистого баланса. Контрольным параметром служит отношение мочевины к креатинину (мочевино-креатининовый коэффици­ент). При обычном питании он составляет 8:1 или 10:1.

При нормальных условиях потребность в калориях у боль­ных с хроническими почечными заболеваниями составляет 2000—2500 ккал (8370—10470 кДж) в день Осложненные хирургические заболевания сопровождаются большими за­тратами энергетического материала.

Основным энергетическим материалом являются углеводы и жиры. Оптимальной по содержанию белка является картофельно-яичная диета по Kluthe, Quirin. При необходимости исключительно парентерального питания применяют инфузионные растворы сахаров и жировые эмульсии. В стадии уре­мии следует отказаться от парентерального введения белка в виде значительного количества растворов аминокислот (но­вейшие данные см. 4.3.1). Терапия должна быть индивиду­альной.

Поддержка водного баланса

Важно тщательное поддержание водного баланса (введение, потеря, масса тела). Необходимо учитывать исходные дан­ные, степень азотемии, понижение концентрационной способ­ности (см. также табл. 9).

— В I стадии почечной недостаточности при плановых или экстренных операциях необходимо уделять основное внима­ние срочному контролю функции почек (если о заболевании почек было известно или оно уточнено клинически) и состоя­нию водного баланса. Катаболический обмен веществ в по­слеоперационном периоде и недостаточное введение жидко­стей быстро ведут к азотемии. Ее можно устранить достаточ­ным введением жидкости и повышением диуреза.

— Во II стадии (компенсированная почечная недостаточ­ность) осмотический диурез вначале ведет к значительной потере жидкости (компенсаторная полиурия). Максимальное количество мочи, выводимой за сутки, достигает 3000 мл. При дальнейшем повышении диуреза увеличить выведение мочевины не удается. Более того, возникает опасность значи­тельной потери воды и электролитов.

— В далеко зашедших II и III стадиях можно добиться оптимального водного баланса, изменяя количество вводимой жидкости.

Основное правило: 500 мл + объем мочи за предыду­щие сутки = объему вводимой жидкости. Ежедневное повы­шение составляет 200 мл. О верхней границе выведения гово­рят тогда, когда, несмотря на дальнейшее введение жидко­сти, количество мочи не увеличивается или повышается мас­са тела. В этом случае объем инфузионных растворов пони­жают ежедневно на 200 мл и доводят до адекватного коли­чества. При выраженной дегидратации можно добиться мак­симального диуреза лишь через несколько дней.

Дополнительно возмещаются потери вследствие рвоты, потливости, поноса, из дренажей и т. д.

Основное правило для введения жидкости больному со стабильной полиурией: количество мочи, выведенной за пре­дыдущие сутки, +500 мл.

Лечение отеков

С учетом показателей электролитов плазмы выраженные отеки можно устранить диуретиками. Инфузионный раствор маннитола 100/200 повышает выведение воды и натрия, од­нако выведение мочевины скорее уменьшается. Маннитол представляет интерес главным образом для профилактиче­ского повышения диуреза в I стадии. При отеках, развиваю­щихся в процессе хронической почечной недостаточности или при острых состояниях перенасыщения жидкостью, показано назначение салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) в дозах до 500—1000 мг/сут. Антагонисты альдостерона мо­гут быть показаны для усиленного выведения натрия при нефротических отеках, если нет выраженной почечной недо­статочности (опасность гиперкалиемии при явной задержке шлаков).

Введение электролитов

Дозировка электролитов зависит от их уровня в плазме и выведения с суточной мочой. Стандартных схем следует из­бегать.

Основное правило для введения поваренной соли: в стадию полиурии без отеков 6—10 г/день (100—170 мэкв натрия или хлорида); при гипертонии 3—6 г/день (50—100 мэкв натрия или хлорида); при гипертонии, сердечной декомпенсации или наклонности к отекам 1,5—2 г/день (25—35 мэкв натрия или хлорида; содержание поваренной соли в различных пище­вых продуктах см. табл. 11).

Неразумное ограничение поваренной соли понижает диурез и ведет к отекам, а также накоплению азотистых шлаков.

Потеря электролитов при компенсаторной полиурии тре­бует возмещения (опасность гипонатриемии, гипохлоридемии, а также дефицита калия). Необходимо предусматривать потери электролитов и при длительной терапии диуретика­ми. Посредством динамического лабораторного исследова­ния электролитов плазмы и мочи, а также кислотно-щелочно­го баланса при нарастающей почечной недостаточности диагностируют нарушения баланса калия (дефицит калия, гиперкалиемия), кальция (гипокальциемия), а также гидро­карбоната (метаболический ацидоз, а при частой рвоте — метаболический алкалоз). Благодаря этому возможно их рациональное лечение (см. главу 2).

Велика опасность хронической почечной недостаточности,, возникающая при недоучете зависимости между ухудшением концентрационной способности (→компенсаторная полиурия → потери солей и воды →сокращение диуреза) и уре­мическими нарушениями. Однако рациональной оптимальной консервативной терапией (см. выше) ее можно устранить.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточно­сти не поддается консервативной терапии. В каждом случае хронической почечной недостаточности необходимо обращать­ся за консультацией к терапевту или нефрологу.

Форсированный диурез

Форсированный диурез был применен Ohlsen (1949) и Lassen (1960) для этиотропного лечения отравлений снотворны­ми препаратами. Так как, по данным Sunshine, выведение барбитуратов пропорционально скорости диуреза, можно пу­тем увеличения количества выводимой мочи повысить ренальное выведение этих препаратов.