Клинические проявления. Проявления септического шока в первую очередь зависят не от вида вызвавшего его
Проявления септического шока в первую очередь зависят не от вида вызвавшего его микроорганизма, а от реакции организма больного. Классически септический шок проявляется внезапным ознобом, лихорадкой, тошнотой (часто и рвотой), психическими расстройствами, тахипноэ, артериальной гипотонией и тахикардией. При гипердинамии кожа краснеет, возникает ощущение жара во всем теле. При гиподинамии кожа бледная, конечности холодные и часто цианотичные; чтобы при этом заподозрить септический шок, требуется высокая клиническая настороженность. У пожилых, ослабленных и детей младшего возраста клиническая картина менее четкая (например, может выявляться гипотермия), и поэтому диагноз септического шока у них затруднен.
Типичен лейкоцитоз со сдвигом влево и появлением незрелых форм лейкоцитов. При прогрессирующем сепсисе может выявляться лейкопения, являющаяся неблагоприятным признаком. Прогрессирующий метаболический ацидоз (обычно лактат-ацидоз) отчасти компенсирован сопутствующим респираторным алкалозом. Повышение уровня лактата отражает как его повышенное образование (вследствие гипоперфузии тканей, так и сниженную утилизацию печенью и почками. РДСВ может проявиться гипоксемией. Олигурия чаще всего обусловлена сочетанием гиповолемии и артериальной гипотонии, но может прогрессировать до ОПН. Повышение уровня аминотрансфераз и билирубина объясняется дисфункцией печени. Часто развивается резистентность к инсулину, приводящая к гипергликемии. Часто возникает тромбо-цитопения, которая может быть ранним признаком сепсиса. Часто отмечаются лабораторные признаки ДВС-синдрома, которые, впрочем, редко сопровождаются геморрагическим синдромом. Если все же геморрагический синдром появляется, то его можно устранить только при успешном лечении сепсиса. Характерны изъязвления слизистой желудка. Ведущими причинами смерти являются дыхательная и почечная недостаточность.
При нейтропении (абсолютное количество ней-трофилов в крови < 500/мм3) могут появиться ма-кулопапулезные высыпания, которые затем изъявляются и некротизируются (гангренозная эктима). Эта сыпь чаще всего сопряжена с септицемией, вызванной Pseudomonas spp, но может быть обусловлена и другими микроорганизмами. При нейтропении очень быстро развиваются параректальные абсцессы; часто они протекают со скудной симптоматикой: единственной жалобой может быть боль в параректальной области.
Лечение
Септический шок является неотложным состоянием, требующим немедленного и интенсивного лечения. Стратегия лечения: (1) контроль и устранение инфекции с помощью антибактериальной терапии, дренирования абсцессов, некрэктомии и удаления инфицированных инородных тел; (2) поддержание адекватной перфузии тканей путем переливания инфузионных растворов и введения ино-тропных препаратов; (3) лечение осложнений — РДСВ, почечной недостаточности, кровотечений из ЖКТ и ДВС-синдрома.
Антибактериальную терапию следует начать до установки микробиологического диагноза, но после взятия на посев необходимых сред (обычно крови, мочи, с поверхности раны и мокроты). Эмпирическую антибактериальную терапию обычно проводят сочетанием двух и более антибиотиков. В большинстве случаев адекватны следующие комбинации: пенициллин с ингибитором β-лактамаз и аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения и аминогликозид (таблица 50-16). Может возникнуть необходимость в дополнительных исследованиях: плевральной пункции, парацентезе, люм-бальной пункции или KT. Необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку раны и дренировать абсцессы.
ТАБЛИЦА 50-16.Антибактериальная терапия септического шока
| Локализация инфекции | Антибактериальная терапия | ||
| Источник неизвестен1 | Цефалоспорин 3-го поколения2 | И | Аминогликозид3,4 |
| Или | |||
| Карбапенем | |||
| Или | |||
| Тикарциллин/клавуленовая кислота | |||
| Нейтропения1 | Цефтазидим | И | Аминогликозид3 |
| Или | |||
| Пенициллин с антисинегнойной активностью5 | |||
| Или | |||
| Тикарциллин/клавуленовая кислота | |||
| Или | |||
| Карбапенем | |||
| Инфекции брюшной по- лости и органов таза | Клиндамицин | И | Аминогликозид3,4 |
| Или | |||
| Метронидазол | |||
| Или | |||
| Тикарциллин/ клавуленовая кислота | |||
| Или | |||
| Ампицилин/сульбактам | |||
| Или | |||
| Пиперациллин/тазобактам | |||
| Или | |||
| Карбапенем | |||
| Или | |||
| Цефокситин |
1 Следует добавить ванкомицин (15 мг/кг каждые 12ч), если есть основания подозревать (1) сепсис, сопряженный с внут-рисосудистым катетером; (2) инфекцию, обусловленную S. Aureus, резистентным к метициллину.
2 Рекомендованные цефалоспорины 3-го поколения:
цефотаксим, 2-3 г каждые 6 ч
цефтизоксим, 2-4 г каждые 8 ч
цефтриаксон, 1 -2 г каждые 12ч. 3Аминогликозиды:
гентамицин, 2 мг/кг каждые 8ч
тобрамицин, 2 мг/кг каждые 8 ч
амикацин, 10 мг/кг, затем 7,5 мг/кг каждые 12 ч.
4 Некоторые врачи не применяют при выраженной дисфункции почек
5 Пенициллины с антисинегнойной активностью: тикарциллин, 3 г каждые 8ч пиперциллин, 3 г каждые 6 ч мезлоциллин, 3 г каждые 4 ч.
При иммунодефиците эмпирическую антибактериальную терапию назначают на основании информации о наиболее распространенных микроорганизмах, являющихся причиной инфекции у этих больных (табл. 50-17). Если инфекция может быть сопряжена с внутрисосудистым катетером, то дополнительно следует назначить ванкомицин. При подозрении на параректальный абсцесс у больных с ней-тропенией показан клиндамицин или метронидазол.
Амфотерицин В или флюконазол назначают при подозрении на грибковую инфекцию, а также если при иммунодефиците лихорадка не разрешается в течение 96 ч после назначения антибиотиков. Для уменьшения продолжительности нейтропении назначают фактор роста колоний гранулоцитов или фактор роста колоний макрофагов и гранулоцитов; при резистентной бактериемии, обусловленной грамотрицательными бактериями, иногда прово-
ТАБЛИЦА 50-17.Наиболее распространенные микроорганизмы, являющиеся причиной инфекции при иммунодефиците
| Вид иммунодефицита | Микроорганизмы | Лекарственные препараты | ||
| Нарушение целостно- сти кожи | Бактерии | Пенициллиназо-устойчивый | ||
| Staphylococci | пенициллин1 или ванкомицин | |||
| Streptococci | Пенициллин G | |||
| Нарушения фагоцитоза | Бактерии | |||
| Streptococcus pneumoniae | Пенициллин G | |||
| Haemophilus influenzae | Цефотаксим | |||
| Neisseria meningitidis | Пенициллин G | |||
| Нейтропения | Грамотрицательные бактерии | |||
| Pseudomonas | Различные препараты2 | |||
| Кишечная группа | ||||
| Escherichia соli | Цефотаксим | |||
| Klebsiella | Цефотаксим | |||
| Enterobacter | Карбапенем | |||
| Serratia | Цефотаксим | |||
| Citrobacter | Карбапенем | |||
| Proteus | Цефотаксим | |||
| Acinetobacter | Карбапенем | |||
| Bacteroides | Клиндамицин | |||
| Грамположительные бактерии | ||||
| Streptococci | Пенициллин G | |||
| Staphylococci | Пенициллиназо-устойчивый | |||
| пенициллин1 или ванкомицин | ||||
| Clostridia | Пенициллин G | |||
| Peptostreptococci | Пенициллин G | |||
| Corynebacteria (Diphteroids) | Эритромицин | |||
| Грибки | ||||
| Candida spp | Амфотерицин В | |||
| Aspergillus spp | Амфотерицин В | |||
| Нарушения клеточного иммунитета | Бактерии | |||
| Mycobacterium tuberculosis | Сочетание 4-х препаратов3 | |||
| Legionella pneumophilia | Эритромицин | |||
| Mycoplasma pneumoniae | Эритромицин | |||
| Nocardia | ТМП-СМК4 | |||
| Listeria | Ампициллин или ТМП-СМК4 | |||
| Salmonella spp | Цефотаксим или ципрофлокса- цин | |||
| Грибки | ||||
| Candida species | Амфотерицин В | |||
| Aspergillus species | Амфотерицин В | |||
| Cryptococcus | Амфотерицин В | |||
| Histoplasma | Амфотерицин В | |||
| Coccidoides | Амфотерицин В | |||
| Вирусы | ||||
| Cytomegalovirus | Ганцикловир | |||
| Varicella zoster | Ацикловир | |||
| Herpes Simplex | Ацикловир | |||
| Паразиты | ||||
| Pneumocystis carinii | ТМП-СМК4,5 | |||
| Toxaplasma gondii@ | Пиритамин + Сульфадиазин6 | |||
| Нарушения гуморального иммунитета | Бактерии Staphyllococci Streptococcus pneumoniae Haemophilias influenzae Neisseria species | Пенициллиназо-устойчивый пенициллин1 или ванкомицин Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G | ||
| Нарушения системы комплемента | Бактерии Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae N meningitidic Кишечная группа | Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G Различные (см. выше) | ||
1 Пенициллиназо-устойчивые пенициллины: метициллин, нафциллин, оксациллин, а также сочетание пенициллина с ингибитором β-лактамазы
2 Цефалоспорин 3-го поколения или пенициллин с антисинегнойной активностью плюс аминогликозид (таблица 50-16). При инфекции мочевыводящих путей можно проводить монотерапию ципрофлоксацином.
3 Изониазид, рифампин, пиринамид и этамбутол.
4 Триметоприм-сульфаметоксазол.
5 Альтернирующая терапия: дапсон и триметоприм, или клиндамицин и примаквин
6 Сульфадиазин можно заменить на клиндамицин.
дят трансфузию гранулоцитов. Диффузные интер-стициальные инфильтраты в легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки, могут быть обусловлены атипичными бактериями, паразитами или вирусами; в таких случаях многие врачи начинают эмпирическую терапию триметопримом/суль-фаметоксазолом и эритромицином. Узелковые инфильтраты в легких являются признаками грибковой пневмонии, которую лечат амфотерицином В. Если сепсис развивается более чем через месяц после трансплантации костного мозга или солидного органа, то показана противовирусная терапия.
Для поддержания адекватной оксигенации и пер-фузии тканей применяют кислородотерапию, переливают инфузионные растворы и эритроцитарную массу (уровень гемоглобина должен быть не менее 80-90 г/л), вводят инотропные препараты. При септическом шоке отмечается выраженное перемещение жидкости в "третье пространство". Если переливание инфузионных растворов не позволяет быстро восстановить адекватную перфузию, то показаны инотропные препараты. Коллоиды позволяют восстановить ОЦК значительно быстрее и эффективнее, чем кристаллоиды. К инотропным препаратам прибегают в том случае, если с помощью переливания 1-3 л растворов кристаллоидов не удается устранить артериальную гипотонию. Чтобы доставка кислорода была оптимальной, гематокрит должен быть не ниже 30%. Катетеризация легочной артерии облегчает лечение септического шока, поскольку катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс.
Большинство врачей в качестве инотропного препарата применяют дофамин, тогда как другие предпочитают добутамин, поскольку последний более эффективно увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода (табл. 50-18). В ряде исследований показано, что повышение доставки кислорода уменьшает летальность. В отсутствие эффекта от дофамина и добутамина препаратом выбора для повышения сердечного выброса и АД является адреналин (2-18 мкг/мин). При рези-стентной артериальной гипотонии часто развивается тяжелый ацидоз (рН < 7,20), снижающий эффективность инотропных препаратов; для его коррекции применяют бикарбонат натрия. При олигурии даже в отсутствие артериальной гипотонии для поддержания адекватного диуреза и профилактики почечной недостаточности целесообразно использовать дофамин в небольшой (почечной) дозе. При септическом шоке, к сожалению, неэффективны кортикостероиды, налоксон, опсонины (фибронек-тин), а также моноклональные антитела, направленные против липополисахаридов.
ТАБЛИЦА 50-18.Действие инотропных препаратов при септическом шоке
| Препарат | АД | Сердечный выброс | Доставка кислорода |
| Дофамин | ↑↑ | ↑ | ↑ |
| Добутамин | О или ↑ | ↑↑ | ↑↑ |
| Норадреналин | ↑↑ | о | о |
| Адреналин | ↑↑↑ | ↑↑↑ | ↑↑↑ |
Кровотечения из ЖКТ
Острое кровотечение из ЖКТ является распространенной причиной перевода в отделение интенсивной терапии. С повышенной летальностью сопряжены возраст старше 60 лет, артериальная гипотония, выраженная кровопотеря (требующая переливания более 5 доз эритроцитарной массы), рецидив кровотечения через 72 ч. Необходимо одновременно быстро оценить и стабилизовать состояние больного. Следует попытаться отдифференци-ровать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, хотя это и не влияет на тактику инфузионной терапии. Haematemesis (рвота ярко-алой кровью) указывает, что источник кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца. При мелене (melaena, дегтеобразный стул) источник кровотечения обычно находится проксимальнее слепой кишки. Haematochesia (выделение ярко-алой крови с калом) указывает на очень интенсивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, или, чаще, на кровотечение из нижних отделов ЖКТ. В первом случае обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал имеет насыщенный красно-коричневый цвет, то источник кровотечения располагается между дистальным отделом тонкой кишки и восходящей ободочной кишкой.
Следует установить не менее 2-х в/в катетеров большого диаметра (14-16G) и отправить кровь в лабораторию для исследования (гематокрит, гемоглобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время). Определяют группу крови и резус фактор, после чего определяют индивидуальную совместимость не менее чем с 4-6 дозами эритроцитарной массы. Оценка состояния и инфузионно-трансфузионная терапия обсуждаются в главе 29. Измеряют гематокрит в динамике, хотя он может отражать кровопотерю не вполне точно. Очень информативен инвазивный мониторинг АД. Катетеризация центральной вены облегчает инфузионную терапию и позволяет проводить мониторинг ЦВД. Установка назогастраль-ного зонда помогает идентифицировать источник кровотечения: если по зонду поступает ярко-алая кровь или "кофейная гуща", то источник находится в верхних отделах ЖКТ; отметим, что невозможность аспирации крови по зонду не позволяет исключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ.