Осложнения при парентеральном питании, обусловленные нарушениями метаболизма (по Heird)

Описан ряд осложнений, обусловленный нарушениями мета­болизма при парентеральном питании. Их можно предупре­дить путем тщательного контроля за параметрами обмена веществ.

— Гипергликемия ведет к осмотическому диурезу со вто­ричными изменениями водного и электролитного баланса. Возможны тяжелые расстройства ЦНС в связи с гиперосмо-ляльностью. Развивается преимущественно при нарушении толерантности к глюкозе в послеоперационном периоде и при чрезмерном введении углеводов (углеводно-аминокислотный режим без жировых эмульсий).

— Гипогликемия: недостаточное введение углеводов, вне­запное прерывание парентерального питания.

— Гипофосфатемия: недостаточное введение фосфата.

— Азотемия: введение слишком большого количества ами­нокислот (4 г/кг массы тела) недоношенным новорожденным.

— Гипераммониемия: дефицит аргинина. 314

— Гипо- и гипервитаминозы: большей частью бывает дефи­цит витаминов; передозировка возможна при введении жиро­растворимых витаминов.

— Дефицит микроэлементов.

— Дефицит эссенциальных жирных кислот: при паренте­ральном питании без введения жиров.

— Нарушения функции печени с гипербилирубинемией и гепатомегалией; комплекс причин.

— Гиперхлоремический ацидоз: среди прочих причин вве­дение аминокислотных инфузионных растворов с высоким содержанием хлоридов.

Инфузионная техника

Парентеральное введение веществ осуществляется только внутривенно. Подкожный способ устарел и не применяется. Используются следующие методы:

Чрескожная венепункция

Производится иглами для внутривенных инъекций фирмы «Лихтенберг». В зависимости от опыта медицинского работ­ника и успешности манипуляции пункцию вен у младенцев осуществляют в последовательности: голова — тыл кисти — область лучезапястного сустава — стопа — шея. У детей более старшего возраста последовательность: локте­вой сгиб — тыл кисти — предплечье — внутренняя лодыжка— тыл стопы — голова — шея.

Важно соблюдение стерильности и прочная фиксация иглы в вене. Как правило, спустя 1—2 дня пункцию приходится повторять (из-за тромбирования иглы, флебита).

Венесекция

После выделения вены в нее вводят поливиниловый или по­лиэтиленовый катетер на 2—3 см по направлению к сердцу и закрепляют его. Выбор места проводят в последовательно­сти: локтевой сгиб — v. saphena magna (дистально за внут­ренней лодыжкой) — v. cephalica (за дистальным отделом лучевой кости) — наружная яремная вена — v. saphena mag­na (паховый сгиб). Последнюю лучше не трогать из-за зна­чительной опасности инфицирования. Само собой разумеется, необходимо строго соблюдать асептику и антисептику, а так­же прочно фиксировать иглу.

Пупочная вена

Ее можно зондировать почти до 3-го дня жизни.

Пупочный катетер по возможности не применяют или быст­ро его удаляют, не оставляя «профилактически» на ряд дней из-за опасности тромбоза воротной вены (крайний предел 12 ч). Избегают введения гипертонических растворов.

Рис. 114. Положение инфузионного катетера в верхней полой вене у новорожденных и грудных детей (по Wil-tnore, Dudrick).

1— сосуд с инфузионным раствором; 2 — бактериальный фильтр

Рис. 115. Бюретка для регулирования скорости введения инфузионных сред при их небольшом общем объеме. 1 — от сосуда с инфузионным раствором; 2 —клемма; 3 — отвер­стие для воздуха, закрытое ватой, 4 — к больному.

Катетеризация полой вены

Пункция подключичной вены осуществляется в над- и под­ключичной области в принципе по той же методике, как и у взрослых. Ее можно выполнять у младенцев и новорожден­ных. Если под руками нет соответствющего деменсионного набора инструментов, то можно попытаться ввести тонкий ка­тетер через канюлю, что иногда удается при применении перлонового шнура (лески) по принципу Seldinger-техники. В каждом случае положение катетера нужно контролировать рентгенологически. Конец катетера должен находиться сво­бодно в верхней полой вене, не доходя до правого желудочка самое малое на 1—2 см. Из-за повышенной опасности инфек­ции у маленьких детей катетеризация нижней полой вены не применяется. Wilmore рекомендует применять у новорожден­ных и младенцев изящный метод введения катетера через на­ружную яремную вену (рис. 114). Вену освобождают путем вспомогательного разреза, катетер проводят до верхней по­лой вены, укрепляют и выводят через второй разрез в височно-затылочной области. Через длинный подкожный канал система инфицируется не так быстро, поскольку в ориги­нальной методике применяется переходный бактериальный фильтр.

Система для капельного введения

При маленьких объемах жидкостей, которые должны быть распределены в течение суток, всегда имеется опасность слишком быстрого введения жидкости.

Основное правило: для того чтобы ввести за 24 ч а литров инфузионного раствора, необходимо в минуту вводить а Х14 обычных капель (Stadler, Helbig).

Скорость введения может быть отрегулирована с точностью до 4 капель в минуту (приблизительно 300 мл/24 ч). Можно довольствоваться тем, что через каждые 30—60 мин по дости­жении вычисленного объема инфузионного раствора периоди­чески пережимать катетер, чтобы предотвратить обратный ток крови. Еще лучше в инфузионной системе использовать для переключения градуированные бюреты на 20—30 мл (рис. 115). Правда, в этом случае увеличивается опасность инфицирования. Лучше всего для этого подходят инфузионные аппараты для длительных инфузий, позволяющие точно отре­гулировать дозировку.

К осложнениям, связанным с нарушением обмена веществ, описанным выше, присовокупляются осложнения, связанные с катетеризацией, которые могут представлять угрозу для жизни. Важнейшими из них являются инфицирование и тромбирование вен (см. 6.4).

Специальные проблемы