Послеоперационный период

В зависимости от состояния больного, вида вмеша­тельства и правил клиники, большинство пациен­тов остаются на ИВЛ в течение 2-24 ч после опера­ции. В первые несколько часов после операции

основное внимание уделяют поддержанию ста­бильной гемодинамики и выявлению послеопера­ционного кровотечения. Если в отсутствие нару­шений гемостаза по торакалъному дренажу в первые 2 ч после операции отходит более 250-300 мл/ч крови, то показано хирургическое вмеша­тельство с целью остановки кровотечения. Если по прошествии первых 2 ч после операции кровь по to-ракальному дренажу отходит в объеме > 100 мл/ч, кровотечение также считается значительным и мо­жет потребовать хирургического вмешательства. Внутригрудное кровотечение из участка, не имею­щего адекватного дренирования крови, приводит к тампонаде сердца, что требует проведения немед­ленной реторакотомии.

После операции часто возникает артериальная гипертензия, резистентная к анальгетикам и седа-тивным препаратам. Ее надо активно лечить во из­бежание кровотечения или ишемии миокарда; пре­паратом выбора является нитропруссид. При хорошей функции ЛЖ можно использовать препа­раты более длительного действия или (3-адрено-блокаторы.

Инфузионную терапию проводят под контро­лем ЦВД и ДЗЛА. В большинстве случаев в тече­ние нескольких часов после операции пациенты нуждаются в восполнении ОЦК. Часто развивают­ся пшокалиемия и гипомагниемия (обусловлен­ные интраоперационным введением диуретиков); их устраняют заместительной терапией.

Экстубацию выполняют только после полного восстановления нервно-мышечной проводимости и стабилизации гемодинамики. Особую осторож­ность необходимо соблюдать у пожилых пациен­тов, при ожирении, а также при сопутствующих за­болеваниях легких. Хирургические вмешательства на органах грудной полости нередко вызывают значительное снижение функциональной остаточ­ной емкости и послеоперационную дисфункцию диафрагмы (гл. 23). Подавляющее число пациен­тов можно экстубировать на следующее утро после операции.

Дети

У маленьких детей сердечно-сосудистая система функционирует несколько иначе, чем у взрослых (гл. 44). Плато на кривой Старлинга (гл. 19) дос­тигается раньше. Ударный объем изменяется не­значительно, поэтому сердечный выброс зависит главным образом от ЧСС. Относительно незре­лое сердце новорожденных и грудных детей пло­хо переносит перегрузку объемом и давлением. Желудочки более взаимозависимы, так что недо-

статочность одного желудочка влечет за собой недостаточность другого (двухжелудочковая сердечная недостаточность).Процесс перехода от фетального типа кровообращения к взрослому описан в главе 42.

Предоперационное обследование

Сложность врожденных пороков сердца и их опе­ративной коррекции требуют тесного сотрудниче­ства анестезиолога, кардиолога и хирурга. Перед хирургическим вмешательством нужно всесторон­не оценить гемодинамическую значимость порока и составить план операции. Необходимо макси­мально улучшить состояние больного, устранить застойную сердечную недостаточность и легочные инфекции. Если выживаемость зависит от наличия кровотока через артериальный проток, то для предотвращения его закрытия в предоперацион­ном периоде назначают простагландин E₁ (0,05-0,1 мкг/кг/мин). Показания к операции: тяжелая гипоксемия, выраженное увеличение легочного кровотока, рефрактерная застойная сердечная не­достаточность, выраженная обструкция оттоку крови из ЛЖ, сохранение функции желудочка.

Оценка тяжести заболевания основывается на результатах клинического и лабораторного об­следования. Ухудшение состояния у детей в возра­сте до 1 года проявляется тахипноэ, цианозом и потоотделением, особенно во время кормления. Старшие дети могут жаловаться на быструю утом­ляемость. Хороший показатель тяжести заболева­ния — вес ребенка. Симптомы застойной сердечной недостаточности: тахикардия, протодиастоличес-кий ритм галопа, слабое наполнение пульса, тахи­пноэ, хрипы в легких, бронхоспазм и гепатомега-лия. Цианоз отмечают при осмотре, в то время как гипоксемию лучше всего оценивать по значениям ГАК и величине гематокрита. В отсутствие дефици­та железа выраженность полицитемии прямо про­порциональна тяжести и продолжительности ги­поксемии. При цианотических пороках часто отмечается утолщение пальцев в виде барабанных палочек. Необходимо исключить внесердечные по­роки развития, которые встречаются у 30 % боль­ных с врожденными пороками сердца.

Учитывают результаты ЭхоКГ, катетеризации сердца, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки. Ла­бораторные исследования должны включать кли­нический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмму, электролиты, азот мочевины крови и креатинин сыворотки. У ново­рожденных и детей в критическом состоянии пока­зано определение ионизированной фракции каль­ция и глюкозы в крови.