Как в условиях миорелаксации можно удостовериться в адекватной глубине анестезии?

Миорелаксанты устраняют движения больно­го — классический симптом недостаточной глуби­ны анестезии. В этом случае анестезиолог должен полагаться на менее достоверные признаки поверх­ностной анестезии — тахикардию, артериальную гипертонию, слезотечение. На электронные методы оценки глубины анестезии (ЭЭГ, сократимость нижнего пищеводного сфинктера) полностью по­ложиться нельзя. По мнению многих анестезиоло­гов в США и Западной Европе, проблема оценки глубины анестезии особенно актуальна при ис­пользовании внутривенных анестетиков, потому что (1) чувствительность больных к внутривенным анестетикам очень отличается; (2) многие внутри­венные анестетики (например, фентанил, пропо-фол) обладают весьма ограниченной способностью вызывать амнезию. Способ, позволяющий в сомни­тельных случаях гарантировать полноценную ам­незию (если не анестезию), состоит в применении бензодиазепинов (например, 5 мг мидазолама). Со­четание различных классов анестетиков может ока­зывать не аддитивный, а синергистический эффект.

Операция продолжается без осложнений в условиях общей анестезии и должна закончиться через 10-15 мин. Опишите план пробуждения больного

Вследствие высокого метаболического клирен­са и очень быстрого перераспределения в тканях концентрация пропофола в плазме быстро снижа­ется после прекращения инфузии, даже если послед­няя продолжалась несколько часов. Благодаря это­му свойству пропофол приобрел широкую популяр­ность при амбулаторных вмешательствах. Инфузию пропофола следует остановить за 5-10 мин до окон­чания операции. При дополнительном применении других анестетиков (например, суфентанил, аль-фентанил) инфузию пропофола следует прекра­щать несколько раньше. Остаточное действие опиоидов или бензодиазепинов можно устранить с помощью налоксона или флумазенила соответст­венно (глава 15). Субфасциальное введение бупи-вакаина обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание.

Список литературы

Kallar SK, Everett LL: Ambulatory anesthesia: Pre­vention and management of common postoperative complication. Anesthesiology Review, 1994:1:9.

McGoldrick KE (editor): Ambulatory Anesthesiology: A Problem-Oriented Approach. Williams and WiI-kins, 1995.

Twersky RS (editor):The Ambulatory Anesthesia Handbook. Mosby-Yearbook, 1995.

Weintraub HD, Levy M (editors): Outpatient anes­thesia. Anesthesiol CHn North Am 1987;5:1.

Wetchler BV (editor): Anesthesia for Ambulatory Surgery, 2 nd ed.Lippincott, 1991.

White PF(editor): Outpatient Anesthesia. Churchill Livingstone,1990.

Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии

Периоперационные осложнения и летальность могут быть сопряжены с предоперационным со­стоянием больного, хирургическим вмешательст­вом и анестезией. Классификация ASA позволяет количественно оценить риск периоперационных осложнений в зависимости от предоперационного состояния больного (глава 1). В некоторых иссле­дованиях предпринимались попытки количествен­ной оценки риска в зависимости от отдельных со­стояний и заболеваний (например, от предшест­вующего инфаркта миокарда). Отметим, что любая схема, не учитывающая характера операции и вида анестезии, не позволяет достаточно полно оценить периоперационный риск. Так, у больного с инфарк­том миокарда в анамнезе (3 класс по ASA) резекция легкого сопряжена с большим риском осложнений, нежели операция по поводу паховой грыжи. Прием пищи незадолго до операции повышает риск перио­перационных осложнений.

В предыдущих главах обсуждались осложне­ния, характерные для отдельных сопутствующих за­болеваний и видов хирургических вмешательств. Все еще встречаются осложнения, обусловленные ошибками при проведении анестезии. В этой главе рассматривается распространенность, причины и про­филактика осложнений анестезии. Кроме того, обсу­ждаются осложнения, обусловленные положением больного на операционном столе, внутрибольничной инфекцией, аллергией на лекарственные препараты и латекс. Отдельный раздел посвящен профессио­нальным вредностям в анестезиологии: рассматрива­ются длительное воздействие следовых концентра­ций анестетиков, риск инфекций, злоупотребление лекарственными препаратами, воздействие рентге­новского облучения.

Общие сведения

Распространенность

Распространенность осложнений анестезии по ряду объективных причин точно оценить трудно. Прежде всего, во многих случаях невозможно установить, чем именно обусловлен неблагоприятный исход — сопутствующими заболеваниями, тяже­стью операции или анестезией, потому что могут сочетаться все три фактора. Кроме того, сложно сформулировать, что именно попадает под опреде­ление "осложнение анестезии". Понятно, что таким осложнением является летальный исход, но в на­стоящее время смерть в периоперационном перио­де достаточно редка, так что для каких-либо стати­стически достоверных выводов потребуется про­вести исследования у очень большого количества больных. Наконец, из-за боязни юридического пре­следования не о всех случаях осложнений анесте­зии сообщается в органы здравоохранения.

Тем не менее во многих исследованиях предпри­нимались попытки выяснить частоту летальных ис­ходов, сопряженных с анестезией (иногда ее называ­ют анестезиологической летальностью). Очевидно, что в большинстве случаев смерть в периоперацио-ном периоде обусловлена не осложнениями анесте­зии, а тяжелым исходным состоянием больного или же воздействием операции. Частота летальных ис­ходов, сопряженных именно с анестезией, за по­следние 30 лет снизилась с 1 -2 смертей на 3000 ане­стезий до 1-2 смертей на 20 000 анестезий. К этой статистике следует относиться с некоторым скеп­тицизмом, поскольку она основана на данных, по­лученных из многих стран и с использованием раз­личных методологий. Согласно новым данным, в некоторых лечебных учреждениях анестезиоло­гическая летальность составляет менее 1: 20 000. Это снижение объясняется применением совре­менных мониторов, лучшим пониманием физиоло­гии и фармакологии, усовершенствованием хирур­гии и терапии.

Причины

Осложнения анестезии можно разделить на пре­дотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают синдром внезапной смерти, смертельные идиосинкразические реакции на лекарственные препараты, а также неблагоприятный исход, возникший несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного. Исследованиями обнаружено, что боль­шинство случаев, сопряженных с анестезией смер­тей и тяжелых осложнений, являются предотврати­мыми. Причиной предотвратимых осложнений ане­стезии чаще всего являются человеческие ошибки (табл. 47- 1),реже — неполадки в работе оборудова­ния (табл. 47-2). К сожалению, люди (в том числе анестезиологи) всегда будут с некоторой частотой совершать ошибки — иными словами, человеческие ошибки неизбежны. Отметим также, что предот­вратимое осложнение не является синонимом не­компетентности.

ТАБЛИЦА 47-1. Наиболее распространенные чело­веческие ошибки, являющиеся причиной предот­вратимых осложнений анестезии

• Невыявленная разгерметизация дыхательного контура
• Ошибочное введение лекарственного препарата
• Ошибки в обеспечении проходимости дыха­тельных путей
• Ошибки при управлении наркозным аппаратом
• Ошибки при проведении инфузионной терапии
• Рассоединение линии для внутривенной инфузии

В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Примеры включают неадекватную вентиляцию, преждевременную экстубацию, невыявленную ин­тубацию пищевода. Разгерметизация дыхательного контура чаще всего обусловлена отсоединением кон­нектора эндотрахеальной трубки. Уменьшить риск этих осложнений позволяют встроенная в новые нар­козные аппараты тревожная сигнализация снижения давления в дыхательном контуре, а также капногра-фический мониторинг. Наиболее распространенной причиной интраоперационной остановки сердца яв­ляется гипоксия, обусловленная неадекватной вен­тиляцией (или даже ее отсутствием) на фоне введе­ния миорелаксантов. Аспирационная пневмония об­суждается в главе 15.

ТАБЛИЦА 47-2.Оборудование, неполадки в работе которого являются распространенными причинами предотвратимых осложнений анестезии

• Дыхательный контур
• Мониторы
• Аппарат ИВЛ
• Наркозный аппарат
• Ларингоскоп

Некоторая доля человеческой ошибки имеется и в большинстве осложнений, связанных с наркоз­ным аппаратом: непреднамеренный поворот руко­ятки вентиля подачи газов, неправильные настрой­ки испарителей, нарушения централизованной по­дачи газов; незамеченная активация тревожной сигнализации подачи газов. Иногда вместо одного лекарственного препарата по ошибке вводят дру­гой; в США и Западной Европе это чаще всего быва­ют при использовании миорелаксантов и ингибито­ров ацетилхолинэстеразы. Вообще легко перепу­тать лекарственные препараты, заранее набранные в непромаркированные одинаковые шприцы. Ино­гда ошибка состоит во введении слишком большой или слишком маленькой дозы лекарственного пре­парата. На анестезиологическом столике должны находиться только необходимые для данной ане­стезии шприцы и ампулы с лекарственными препа­ратами. Шприцы должны быть четко промаркиро­ваны. Во избежание ошибок с дозой каждый лекар­ственный препарат нужно всегда разводить до какой-либо определенной концентрации.

Еще одно обобщение, которое можно сделать от­носительно тяжелых осложнений анестезии — это то, что обычно они сопряжены с некоторыми стан­дартными факторами (табл. 47-3). Например, обычная предоперационная проверка оборудова­ния и обучение персонала работе с оборудованием позволит значительно снизить, если не полностью устранить, осложнения, связанные с неполадками в работе оборудования. Такая ошибка, как интуба­ция пищевода, может послужить причиной тяжело­го гипоксического повреждения мозга, если долгое

ТАБЛИЦА 47-3.Факторы, сопряженные с человече­скими ошибками и неисправностью оборудования

Фактор	Пример
Неадекватная подготовка	Отсутствие проверки ис­правности наркозного аппа­рата перед анестезией; от­сутствие предоперационно­го обследования; торопли­вость и недобросовестность
Недостаточный опыт и неадекватная подготовка	Неумение правильно обра­щаться с оборудованием
Дефицит информации	Невозможность наблюдения за операционным полем; плохое взаимодействие с хи­рургами
Физические и эмо­циональные факторы	Усталость; личные проблемы

время остается нераспознанной из-за неадекватно­го мониторинга или недостатка бдительности. Дру­гой тип человеческой ошибки состоит в игнориро­вании наиболее критической проблемы из-за фик­сации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении (фиксационная ошибка).Многие несчастные случаи в анестезиологии обу­словлены сочетанием неблагоприятных обстоя­тельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок).

Профилактика

Выделяют следующие стратегии, позволяющие снизить риск тяжелых осложнений анестезии: усо­вершенствование интраоперационного мониторинга и методик анестезии; улучшение образования анесте­зиологов; разработка более подробных протоколов и стандартов; внедрение специальных программ управления риском. Усовершенствование монито­ринга и методик анестезии достигается за счет более внимательного наблюдения за больным, применения современных мониторов и наркозных аппаратов, эр­гономичной организации рабочего места. Большин­ство осложнений возникает в ходе поддержания анестезии, а не во время индукции или пробужде­ния, т. е. они обусловлены утратой бдительности. Заподозрив осложнение, анестезиолог должен в первую очередь прибегнуть к клиническим мето­дам исследования — осмотру, аускультации и паль­пации. Инструментальные методы исследования и мониторинга только дополняют, но не заменяют органов чувств анестезиолога.

Основной задачей Общества анестезиологиче­ского образования (Society for Education in Ane­sthesia) является улучшение подготовки анестезио­логов в резидентуре¹. Конечно, образование должно продолжаться и после окончания резидентуры, по­скольку появляются новые лекарственные препара­ты, методики анестезии, оборудование. Так, незави­симо от времени окончания резидентуры каждый анестезиолог должен быть знаком с рекомендуемы­ми стандартами интраоперационного мониторинга (глава 6), протоколом проверки оборудования (гла­ва 4), порядком предоперационного обследования (табл. 1-3 и 1-4) и послеоперационного ведения больного (рис. 1-3), протоколом передачи больного другому анестезиологу (табл. 47-4). Медико-юри­дические обязательства, регулирующие соблюде­ние некоторых стандартов, вносят свой вклад в безопасность пациентов.

Программы снижения риска и непрерывного улучшения качества, внедряемые на уровне отделе-

¹ Аналог клинической ординатуры в РФ — Прим. пер.

ТАБЛИЦА 47-4. Протокол передачи больного дру­гому анестезиологу, содержащий всю необходимую информацию

• Значимые данные анамнеза, физикального об­следования, лабораторных и инструментальных исследований • План операции и анестезии (например, предпо­лагаемая продолжительность операции, методи­ка анестезии) • Характеристика течения анестезии (например, оцениваемая кровопотеря, инфузионная терапия, реакция на анестетики, возможные трудности) • Предлагаемый подход к принятию решений (на­пример, препарат выбора для углубления ане­стезии, повышения АД, миорелаксации) • Оба анестезиолога должны проверить основные параметры жизнедеятельности и показатели мо­ниторинга (например, АД, ЧСС, правильность ритма сердца, дыхательные шумы, концентрация анестетиков во вдыхаемой смеси), после чего им следует сверить свои результаты и убедиться в их тождественности

нии анестезиологии, позволяют снизить анестезио­логическую летальность и частоту осложнений за счет усовершенствования оборудования, постоян­ного образования и правильного управления кадра­ми. Существуют специальные комитеты, в задачу которых входит идентификация и предотвращение потенциальных осложнений анестезии; разработка стратегии управления отделениями анестезиологии; контроль качества анестезиологического оборудо­вания; внедрение стандартов конфиденциальности; оценка правильности проводимого лечения. Систе­ма улучшения качества позволяет беспристрастно анализировать осложнения, гарантирует согласие врачей на производство необходимых процедур; обеспечивает постоянный мониторинг индикаторов качества.