Основные принципы ИТ гиповолемического шока

Принципы ИТ этого вида шока, вообще говоря, совпадают с принципами ИТ кардиогенного шока, но акценты в этих принципах смещаются. На первое место выходит восполнение ОЦК с помощью различных инфузионных сред, причем скорость их введения значительно выше, чем при ИТ кардиогенного шока — иногда до 20 л/сут. В начале ИТ гиповолемического шока предпочтение отдается инфузионным средам с плазмоэкспандерным действием и, при необходимости, повышающим КЕК. Если же гиповолемия сопровождается серьезной тканевой гипогидратацией (а при применении плазмоэкспандеров рассчитывают именно на тканевую воду), инфузию лучше начинать с кристаллоидных растворов.

При введении больших объемов жидкости может проявиться замаскированная гиповолемией сердечная слабость, и тогда необходимо введение b₁-адреномиметических препаратов (дофамин, добутамин и т.п.).

Подавляющее большинство инфузионных сред можно отнести к одной из трех групп: 1) кристаллоиды; 2) коллоиды; 3) препараты крови.

К кристаллоидам относят растворы солей и глюкозы. Эти растворы могут быть изотоничными плазме (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl) и гипертоничными по отношению к плазме (5,8-10% растворы NaCl, 10-40% растворы глюкозы). Введение гипотоничных растворов недопустимо из-за угрозы гемолиза. Нередко используют так называемые молярные растворы (концентрация растворенного вещества равна 1 моль/л = 1 ммоль/мл), что удобно при расчете доз электролитов.

К солевым растворам относится большое количество официнальных полиэлектролитных растворов (Дисоль, Трисоль, Ацесоль, растворы Рингера, Рингера-Локка, Филипса и пр.), содержащих различные ионы в соотношениях, близких к физиологическим (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl^—, HCOO^—). Эти растворы часто используют при потере изотонической жидкости (кишечные инфекции, хирургические заболевания брюшной полости и т.п.). Солевые растворы (как и растворы глюкозы) восполняют прежде всего объем внеклеточной жидкости, а не ОЦК, так как они долго не задерживаются в сосудистом русле (причины этого рассматриваются в соответствующем разделе). Так, введение 1 литра 0,9% раствора NaCl увеличивает ОЦК только на 300 мл (то есть коэффициент объемного замещения — КОЗ — физиологического раствора NaCl равен ). Гипертонические растворы NaCl на короткое время (≈30 мин) способны значительно увеличить ОЦК, однако по истечении этого времени они покидают сосудистое русло. 250 мл 7,5% раствора NaCl увеличивает ОЦК на 1 л ( ). Широко используется этот раствор и в остром периоде ЧМТ.

Растворы глюкозы (особенно 5% концентрации) являются растворами, содержащими большое количество свободной безэлектролитной воды; кроме того, нельзя забывать, что при метаболизме глюкозы тоже образуется вода. Быстрое введение глюкозы, особенно в концентрированных растворах, приводит к глюкозурии и осмодиуретическому эффекту, чего следует избегать. Максимальная скорость введения глюкозы — 3-4 мг/кг/мин (то есть 0,6-0,8 мл/кг/мин 5% раствора), а максимальна суточная доза — 500-600 г. Глюкоза является источником легкодоступной энергии. Перечисленные свойства растворов глюкозы определяют и показания к ее применению. Прежде всего это большие потери гипотоничной жидкости, приводящие к гипертонической гипогидратации. В чистом виде используется редко, в основном — как базисный раствор, в который добавляются расчетные дозы электролитов. Широко используется так называемая поляризующая смесь, состоящая из глюкозы, соответствующего количества инсулина и калия хлорида. Инсулин способствует переходу в клетку не только глюкозы, но и K⁺, который является внутриклеточным электролитом.

Молекулы коллоидов весьма велики, поэтому не могут проникать через сосудистую стенку, благодаря чему длительное время (6-24 часа) не покидают сосудистое русло, обеспечивая повышенное онкотическое давление плазмы крови. Вследствие этого интерстициальная жидкость проникает в сосуды, и поэтому при введении коллоидных растворов ОЦК на длительное время увеличивается на величину, бóльшую, чем объем введенного раствора. Свойства коллоидных растворов определяют показания к их применению. Главная область их использования — выраженная острая гиповолемия, при которой не успело произойти значительное обезвоживание интерстициального и, тем более — клеточного, сектора.

К коллоидным растворам относят растворы декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), препараты гидроксиэтилкрахмала, или ГЭК (рефортан, стабизол, ), желатины (желатиноль, гелофузин, гелафундин, ).

Основными препаратами крови, используемыми при лечении шока, являются эритроцитарная масса, плазма крови (сухая, нативная, свежезамороженная нативная) и альбумин. Достаточно давно цельная кровь не переливается в связи с возможными многочисленными осложнениями.

Эритроцитарная масса в различных вариантах (собственно эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, дважды отмытые эритроциты и т.п.) применяется для повышения КЕК. Показания к переливанию эритроцитарной массы обсуждаются до сих пор, однако в большинстве случаев считают, что гемотрансфузия необходима в случае острой кровопотери (без хронической анемии), превышающей 30% ОЦК ( ).

Плазма и альбумин имеют многообразные свойства и показания к применению, однако при лечении гиповолемического шока прежде всего используются их способность длительное время находиться в сосудистом русле, поддерживая онкотическое давление, то есть их коллоидные свойства (КОЗ 25% раствора альбумина равен 4). Не следует, конечно, забывать и о том, что плазма (особенно нативная) содержит большое количество БАВ (факторы системы РАСК и пр.). К трансфузии альбумина необходимо относится осторожно, поскольку существует множество сообщений о различных осложнениях, связанных с острыми иммунными реакциями, а также в ряде случаев с патологическим проникновением альбумина через сосудистую стенку при ее повреждениях, часто имеющих место при различных видах шока. Последнее приводит к задержке альбумина в тканях и выходу вслед за ним жидкости из сосудов, а, следовательно — к отеку тканей. Особенно это опасно, если эти процессы происходят в тканях мозга и легких.

Кроме описанных растворов следует упомянуть растворы переносчиков кислорода. В первую очередь это растворы фторированных углеводородов («Перфторан»). Такие растворы позволяют в ряде случаев отказаться от переливания эритроцитарной массы и избежать возможных осложнений.

Более детально вопросы инфузионно-трансфузионной терапии будут рассмотрены в соответствующем разделе.

При сохраняющемся периферическом сосудистом спазме возможно введение вазодилататоров (только на фоне восполнения ОЦК!), причем при отсутствии сердечной слабости допустимо использование таких вазодилататоров, как дроперидол или аминазин (2,5-5 или 25-50 мг соответственно, что соответствует 1-2 мл растворов обоих препаратов)[2].

В остальном принципы ИТ гиповолемического шока такие же, как и при кардиогенном шоке.