Парентеральное питание

Преодоление стресса, обусловленного несчастным случаем или операцией, зависит от потенциала энергии, содержания белков, имеющихся в данный момент в организме, функцио­нальной деягельности сердца и основных, органов обмена веществ (печени, легких, почек), а также интенсивности и эффективности терапевтических мероприятий. В связи с этим заслуживают внимания возможности современного лечебного питания.

Питательные вещества вводят:

— энтерально (обычная пища, стандартная диета, диета определенного химического состава);

— парентерально;

— энтерально и парентерально (комбинированное пита­ние).

Энтеральное питание в отличие от парентерально­го физиологичное и дешевое. Однако оно предполагает нор­мальную функцию желудочно-кишечного тракта (транспорт, пищеварение и абсорбция). Под стандартной диетой подразумевается диета, содержащая определенные питательные вещества. Она включает частично обогащенные питательные средства (например, биосорбин, КТГ, нутризон). При включе­нии в эти диеты кетотриглицеридов (КТГ) взамен других жи­ров можно в значительной степени ожидать лучшего пищева­рения КТГ расщепляются в тонкой кишке легче и быстрее, чем обычные жиры. Желчь необходима как для их расщепле­ния, так и абсорбции Потребность в панкреалипазе мала, не­большие поверхности тонкой кишки достаточны для абсорбции, транспортировка осуществляется через воротную вену к печени, а не через лифатическую систему. Диета определенного химического состава (например, берламин, вивасорб, нутринаут) состоит преимущественно из мономолекулярных питательных веществ. Переваривания пищи не требуется, так как диета свободна от балластных веществ. Они полностью абсорбируются в верхнем отделе кишки. Объем стула и его частота значительно уменьшаются. Химически определенная диега имеет в настоящее время широкий спектр показаний. Она применяется, например, при нарушениях пищеварения и абсорбции различного генеза, при подготовке к операции на кишечнике или при диагностических исследованиях кишеч­ника, при аллергии к продуктам питания и исследовании обмена веществ (табл. 52).

Перескан. стр. 376-377

При парентеральном питании вещества вводят­ся в организм внутривенно в обход пищеварительных и аб-

^SS^^^^S^^^^^-

; г 5Ь=о •ssrsa зд-жтаг:

лично, проводится ли парентеральное или энтеральное пита-ние.

ВОЗМОЖНОСТИ

Благодаря созданию подходящих растворов в настоящее вре­мя стало возможным полноценные, высококалорийные веще­ства вводить через вену. В связи с этим парентеральное питание заняло прочное место в клинической терапии.

У 300 взрослых, которым применялосьпарентеральное питание от 7 до 210 дней в количестве 2400-5000 ккал/день, Dudrick с соавт. наблюдали быстрое заживление ран за­крытие фистул, повышение сил и улучшение общего состоя-ния У 12 новорожденных, которым вследствие наследствен­ных аномалий нужно было применять парентеральное пита­ние в течение от 7 до 400 дней, наблюдалось улучшение ро­ста, ускорение заживления ран, а также повышение активности.

Jarnum сообщил о пациенте с синдромом «короткий кишечник» 6 лет, которому абмулаторно проводилось парентеральное питание У одной 36-летней больной было проведе­но исключительно парентеральное питание после полной резекции тонкой и части толстой кишки в октябре 1970 г. После начатого стационарного лечения она вводила самостоятельно необходимые раствроры дома и смогла наладить быт и жизнь своей семьи (Jeebhoy с соавт.).

Рассчитано, что 3-5% всех больных стационаров нуждаются в комплексном и только 5-10%-в полном па­рентеральном питании [Berg, 1966].

ПОКАЗАНИЯ

Парентеральное питание показано тогда, когда больной не может или не хочет есть вообще или ест недостаточно.

Примеры

Перед операцией парентеральное питание проводится

Перескан. стр. 377

ниями (распространенная карцинома, особенно желудочно-кишечного тракта) даже без заметного снижения питания (см. 1.2.4. — белки). Одновременно необходимо замещение дефицита альбумина, крови и ее фракций. Оно показано больным после операций, например, после большого хирургического вмешательства (см. 3.8.3.). Парентеральное питание неизбежно при длительном воздержании от пищи в послеоперационном периоде (более 3—4 дней). Это касается больных с осложнениями (длительная желудочно-кишечная атония, перитонит, фистула и пр.). Парентеральное питание назначают в послеоперационном периоде тогда, когда перед операцией был компенсированный или некомпенсированный дефицит белков и, наконец, при замедленной реконвалесценции.

Другие хирургические больные с повышенным потреблением белков и/или полным или частичным воздер­жанием от еды более 3—4 дней, например, при ожогах или мозговых и черепных травмах, при которых зондовое пита­ние невозможно или предусматривается комбинированное питание.

Другие показания

— Фистулы желудочно-кишечного тракта. Во многих случа­ях при тотальном парентеральном питании фистулы желу­дочно-кишечного тракта закрываются быстро, при воздержа­нии от приема жидкости и пищи через рот (трубчатые фисту­лы). Состояние после лучевой и химиотерапии по поводу рака. У таких пациентов можно улучшить переносимость этих методов лечения.

— Язвенный и гранулематозный колит. При этом паренте­ральное питание часто повышает сопротивляемость организ­ма значительно ослабленных больных и способствует лече­нию, создавая покой кишечника.

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ

Составными частями тотального являются:

— жидкость (вода);

— питательное вещество (аминокислоты, сахара, много­атомные спирты, жиры);

— минеральные соли;

— микроэлементы;

— водорастворимые витамины;

— жирорастворимые витамины.

Аминокислоты

Для преодоления болезни или операции важно, чтобы со­держание белков в организме поддерживалось на оптималь­ном уровне (см. 3.8.2.1). Это осуществимо только путем введения аминокислот. Кровь, плазма и альбумин не годятся для парентерального питания. Расщепление этих белковых веществ занимает незначительное время, и их аминокислоты не сразу поступят для синтеза белков. Период полураспада белков эритроцитов составляет 30—120 дней, плазменных белков— 10—60 дней. Кроме того, их биологическая ценность мала из-за недостатка определенных пищевых аминокислот (гемоглобин не содержит изолейцина, альбумин беден изо-лейцином и триптофаном, Reissigl; биологическая ценность плазмы составляет только 63, Lang, Ranke). Значение кро­ви, плазмы и альбумина состоит в том, что с их помощью устраняют соответствующий недостаток крови, альбумина и других компонентов.

Гидролизаты

В процессе гидролиза белки (например, казеин, фибрин, бел­ки мышц) расщепляются до аминокислот. Эти белковые гидролизаты содержат аминокислоты исходного белка, чем и определяется их состав, а также биологическая значимость. Отрицательным фактором является неполное расщепление белка. В гицролизатах находятся большие обрывки белка (преимущественно пептиды). Наиболее крупные пептиды не­благоприятны для парентерального питания (Heller с соавт.), кроме того, они приносят и вред (анафилактические реак­ции). Однако методы диализа позволяют удалять главным образом высокомолекулярные пептиды (Edgren, Wretlind). Можно улучшить аминокислотный состав добавками отдель­ных аминокислот. Биологическая ценность диализованного, ферментно расщепленного гидролизата казеина составляет 90 (Lidstrom, Wretlind), он утилизируется на 70% (Heller с соавт.) и 90% (Lidstrom). Они переносятся хуже, чем рас­творы кристаллических аминокислот (Halmagyi, Furst с со­авт.) [Heller, 1968].