Неотложная помощь на госпитальном этапе
Помощь при ДН 1-2 степени оказывается в профильном отделении, при ДН 3 степени в отделении интенсивной терапии и реанимации.
1. Устранить причину, приведшую к развитию ОДН:
• При инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства (ЛС);
• При пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;
• При тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;
• При остром бронхиолите вводят глюкокортикостероиды (см. в тексте);
• При механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.
2. Для нормализации транспорта кислорода необходимо:
• Продолжать оксигенотерапию увлажненным кислородом. Целью кислородотерапии является достижение значений РО2 60-65 мм рт. ст. и/или СO2 90-93%. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию, возраст ребенка), используются различные системы для доставки кислорода в ДП пациента: носовые канюли, простая лицевая маска, маска Вентури, кислородная палатка. Процент утилизации кислорода при ингаляции с помощью носового зонда составляет 20-30%, маски - 20-50%, при помещении в кювезы - 20-50%, в кислородной палатке - 30-70%. Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, следует рассмотреть вопрос ИВЛ.
• Оптимальным методом оксигенотерапии является создание положительного давления в дыхательных путях пациента как при самостоятельном дыхании больного – постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППДДП) 4-8 см вод. ст., так и при ИВЛ – положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).
• Задачей гемодинамической поддержки при ОДН является обеспечение адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии.
3. ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при тяжелой ОДН.
Абсолютные показания к ИВЛ:
• остановка дыхания;
• выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
• нестабильная гемодинамика (критерии шока);
• признаки утомления дыхательных мышц.
Относительные показания к ИВЛ:
• выраженная одышка (частота дыхания более 150% от нормы);
• рН артериальной крови <7,5;
• РаО2 <45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).
Основные задачи ИВЛ:
• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей ОДН;
• коррекция нарушенного газообмена;
• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.
Выделяют следующие режимы ИВЛ:
• контролируемая вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;
• вспомогательная вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхание пациента.
4. Для улучшения проходимости дыхательных путей применяются бронхолитические и муколитические препараты:
• b2-агонисты короткого действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшая тем самым проходимость бронхиального дерева. К числу наиболее часто используемых препаратов этой группы относится сальбутамол (вентолин, сальгим). Холинолитики (ипратропиум бромид) особенно показаны при обструкции дыхательных путей инфекционного генеза, т.к. кроме бронходилятирующего действия, угнетают образование и выделение слизи в просвет бронхов. К препаратам с комплексным механизмом действия относится беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол), который поэтому оказывает более выраженный терапевтический эффект. Предпочтительнее введение этих препаратов через небулайзер, т.е. с помощью компрессорного ингалятора. Беродуал (раствор для небулизации) детям до 3 лет применяется по 1 капле на 1 кг массы тела, 3-6 лет - по 0,5-1,0 мл, 6-12 лет – по 1,0 мл, старше 12 лет – по 1,0-2,0 мл 3 раза в день.
• Сильным противовоспалительным и противоотечным действием обладают стероидные гормоны. При 2-3 степени ОДН используют в/в или в/м введение преднизолона в дозе 2-5 мг/кг массы тела в сутки на 2-3 инъекции.
• При неэффективности вышеперечисленных препаратов, для достижения бронхорасширяющего и вазодилятирующего действия, можно использовать аминофиллин (эуфиллин). В раннем возрасте предпочтение отдается внутривенному (в/в) титрованию этого препарата 0,5-1,0 мг на кг массы тела ребенка в час под контролем теофиллина в плазме крови.
• Определенное значение в ликвидации обструктивной ОДН имеют муколитики и мукокинетики в связи с преобладанием в раннем возрасте механического компонента бронхообструкции. Они применяются в комплексной терапии с препаратами других групп. Амброксол (лазолван, амбробене и др.), помимо мощного муколитического и мукокинетического эффекта, стимулирует синтез эндогенного сурфактанта, поэтому его использование более обоснованно. Амброксол может вводится парентерально (раствор в ампулах 15 мг в 2 мл): до 2-х лет - 1 мл 2 раза в день, 2-3 года - по 1 мл 3 раза в день. Назначение ацетилцистеина показано при обтурации дыхательных путей вязкой мокротой. Применяется ацетилцистеин (флуимуцил) в ингаляциях или парентерально (ампулы по 300мг в 3 мл) 10 мг/кг массы тела ребенка до 6 лет. Детям 6-14 лет вводят 150 мг 1-2 раза в день в/м или в/в.
• Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки. Можно применять санацию верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса.
• В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации. Это позволяет предотвратить аспирацию (особенно у пациентов в бессознательном состоянии), обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов ДП, устранить механическую обструкцию верхних ДП, при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.
• Трахеостомия показана пациентам у которых имеется непроходимость ВДП. Она позволяет улучшить качество жизни больных, облегчить уход за ДП, уменьшить сопротивление ДП.