Распространение анестетика

Распространение местного анестетика в тканях центральной нервной системы после поступления в цереброспинальную жидкость зависит от ряда факторов, включая дозу, жирорастворимость, ло­кальный кровоток, площадь контактирующей по­верхности.

Дозаанестетика определяет его концентрацию в месте инъекции. Очевидно, что концентрация анестетика выше в месте инъекции и снижается по мере удаления от него. Анестетик диффундирует и разбавляется цереброспинальной жидкостью. Чем краниальнее расположены структуры ЦНС, тем ниже концентрация анестетика, воздействию кото­рой они подвергаются.

Жирорастворимостьанестетика тоже влияет на его концентрацию в структурах центральной нерв­ной системы. При спинномозговой анестезии мест­ный анестетик поступает в вещество спинного моз­га, а также в нервные корешки и спинномозговые узлы. Вероятно, анестетический эффект наиболее точно отражается концентрацией препарата в нерв­ных корешках и спинномозговых узлах, потому что в спинном мозге она слишком низкая и явно недо­статочная для обеспечения анестезии. Таким обра­зом, при одной и той же дозе и при одинаковых усло­виях введения более жирорастворимый препарат будет накапливаться в спинномозговых нервах и уз­лах в большей концентрации, чем менее жирора­створимый. Разница размеров нервных волокон также играет важную роль, поскольку крупные во­локна блокировать труднее, чем мелкие. По верхней границе распространения анестетика, где концент­рация препарата самая низкая, блокируются только мелкие волокна, а крупные остаются интактными, что приводит к дифференциальной блокаде.Кли­нически дифференциальная блокада проявляется тем, что уровень вегетативной (симпатической) бло­кады будет выше уровня чувствительной (сенсор­ной), который, в свою очередь, будет выше уровня двигательной блокады. Приблизительная разница между этими уровнями составляет два сегмента.

Локальный кровотоктоже влияет на распрост­ранение местного анестетика. При добавлении в раствор вазопрессора кровоток будет снижен, что усиливает поступление препарата в структуры ЦНС, увеличивает концентрацию анестетика в них и увеличивает продолжительность действия. Степень васкуляризации спинного мозга высока, поэтому поглощение анестетика веществом спин­ного мозга и его концентрация выше, чем в спинно­мозговых нервах и узлах.

Последним фактором, определяющим распрост­ранение анестетика, является площадь контактарующей поверхности.При использовании гипоба-рического раствора достигается высокий уровень блокады, т. е. воздействию анестетика подвергает­ся значительная поверхность спинного мозга. Сле­довательно, доза анестетика, воздействующая на локальный участок ЦНС, будет ниже, а перерасп­ределение и элиминация будут происходить быст­рее. Те же рассуждения относятся к анестетику, который быстро поступает в системный кровоток и незначительно связывается со структурами ЦНС.

Перераспределение анестетика

Перераспределение местного анестетика из суб-арахноидального пространства приводит к пре­кращению блокады. Перераспределение осуществ­ляется путем абсорбции препарата в сосуды эпидурального пространства снаружи от дураль-ных муфт, а также в сосуды паутинной оболочки. Степень перераспределения и продолжительность действия спинномозговой анестезии зависят от площади контактирующей поверхности и локаль­ного кровотока. При использовании изобарическо­го раствора большая часть препарата удерживает­ся в пределах небольшой области и, естественно, воздействие препарата здесь продолжительнее, чем в более краниальных участках. Кроме того, продолжительность анестезии будет тем больше, чем выше жирорастворимость анестетика, так как перераспределение анестетика из центральной нервной системы зависит от его концентрации. Ba-зоконстрикторы также оказывают влияние на пе­рераспределение, уменьшая абсорбцию препарата в системный кровоток.

Осложнения

Спинномозговая анестезия может сопровождаться как незначительными (боль во время пункции, боль в спине, задержка мочи), так и серьезными (менингит, поперечный миелит, синдром передних рогов спинного мозга, тотальная спинномозговая анестезия) осложнениями.

Боль во время пункции

Несмотря на тщательное обезболивание кожи и подлежащих структур, многие больные испытыва­ют дискомфорт во время введения пункционной иглы. Особенно часто боль возникает при сопут­ствующих заболеваниях и дегенеративных измене­ниях позвоночника, после операций. Даже боль­ные, заранее предупрежденные о возможном дискомфорте, могут нуждаться в дополнительной аналгезии или седации.

Боль в спине

Боль в спине может быть осложнением спинномоз­говой пункции. Введение иглы вызывает локаль­ную гиперемию, раздражение тканей, рефлектор­ный спазм мышц. В результате возникают боли, которые сохраняются не более 10-14 дней даже при использовании игл большого размера, которые при­меняются при эпидуральной и длительной спинно­мозговой анестезии. Больные с грыжами межпозво­ночных дисков имеют все основания перед операцией спросить у анестезиолога, не усугубит ли спинномозговая анестезия хронической боли в спи­не. Несмотря на отсутствие доказательств того, что спинномозговая анестезия провоцирует обострение при грыже диска или хронической боли в спине, нельзя гарантировать, что спинномозговая анесте­зия не усилит боли в послеоперационном периоде. Из опыта известно, что когда у таких больных после спинномозговой анестезии случается обострение болевого синдрома, то оно кратковременное и не очень тяжелое, но этого опять-таки нельзя гаранти­ровать. Если пациенту ранее уже производились вмешательства на поясничном отделе позвоночни­ка, то технические трудности при пункции будут особенно значительными, так что можно прогнози­ровать развитие выраженного дискомфорта и реф­лекторного мышечного спазма.

Головная боль

Постпункционная головная боль, сочетанная со спинномозговой анестезией, обусловлена зияющим дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости в окру­жающие мягкие ткани и, соответственно, к сниже­нию ее давления. Снижение давления цереброспи­нальной жидкости приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твер­дую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате возникает цефалгия, по характеру на­поминающая острую сосудистую кластерную го­ловную боль. Постуральная по природе, головная боль обычно начинается через 6-12 ч после пунк­ции и усиливается в вертикальном положении. Для нее свойственны пульсирующий характер, ло­кализация в лобной области, сочетание с тошнотой и рвотой и незамедлительное ослабление при пере­ходе в горизонтальное положение. Обычно цефал-гии возникают через 6-12 ч после операции, когда больной начинает садиться или вставать. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, явля­ется размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и выраженнее их интенсивность. Для спинномозговой анестезии используют иглы размером 22-30 G.

Расположение среза иглы во время пункции тоже влияет на возникновение головной боли. Во­локна твердой мозговой оболочки ориентированы в продольном направлении, поэтому считают, что если срез иглы во время пункции параллелен во­локнам, то они смещаются в стороны, а не рассека­ются. Разработаны специальные иглы, меньше повреждающие твердую мозговую оболочку, на­пример иглы Грини и Уайтэкра.

Появление головных болей также зависит от возраста и пола пациентов: у пожилых людей и муж­чин риск ниже. Наоборот, при беременности высо­кое внутрибрюшное давление способствует повы­шению давления цереброспинальной жидкости и истечению ликвора, что увеличивает распростра­ненность головных болей у больных этой группы.

Консервативное лечение постпункционной го­ловной боли в течение первых 24 ч включает интен­сивный прием жидкости (или в/в инфузию); диету с исключением твердой пищи; слабительные, спо­собствующие размягчению каловых масс; анальге-тики внутрь, бандаж-набрюшник. Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью.Иглу для эпидуральной пункции вводят в тот же межпозвоночный проме­жуток, где была выполнена пункция твердой мозго­вой оболочки. При строгом соблюдении асептики из вены больного берут 15 мл крови и вводят через иглу в эпидуральное пространство, пока больной не ощутит давления в ушах или не будет введен весь указанный объем. После первой попытки эпиду-ралъного пломбирования кровью постпункционная головная болъ полностью проходит у 95 % больных (при условии, что пломбирование выполнено не ра­нее чем через 24 ч после пункции твердой мозговой оболочки). Предполагают, что при эпидуральном пломбировании шероховатая поверхность разрыва в твердой мозговой оболочке служит местом адге-зии тромбоцитов с последующим формированием сгустка, который обтурирует дефект и препятству­ет истечению цереброспинальной жидкости. Если при первой процедуре не удалось устранить голов­ную боль, то вероятность успеха при второй попыт­ке еще выше — до 99 %. Осложнения эпидурального пломбирования носят преходящий характер и включают боль во время пункции эпидурального пространства pi спазм мышц, сочетанный с введени­ем крови. Гораздо реже возникают менингеальные симптомы, обусловленные миграцией крови в суб-арахноидальное пространство.

Новый метод лечения постпункционной голов­ной боли состоит в назначении кофеина внутрь или в/в. Кофеин — это мощный вазоконстриктор, его присутствие в кровотоке препятствует тракции сосудов и последующему их спазму. Быстрая в/в инфузия 500 мг кофеина, разведенного в 1 л изото­нического кристаллоидного раствора, позволяет одномоментно решить две задачи: ввести жидкость для обеспечения необходимого объема ликвора и устранить сосудистый спазм. В отличие от эпиду­рального пломбирования во многих случаях кофе­ин устраняет головную боль только на время.

Задержка мочи

Блокада на уровне S_II-S_IV часто сопровождается снижением тонуса мышц мочевого пузыря и угнете­нием рефлекса мочеиспускания. Возможно пере­полнение мочевого пузыря, и даже после окончания блокады мочеиспускание может быть затруднено. Задержка мочи чаще развивается у мужчин. В особо тяжелых случаях развивается синдром нейрогенно-го мочевого пузыря, что требует периодической ка­тетеризации. При длительной блокаде целесооб­разно заранее катетеризировать мочевой пузырь. В других случаях, когда длительная блокада не планировалась, но к ней пришлось прибегнуть по ходу операции, следует освободить мочевой пузырь через катетер по окончании операции, не дожида­ясь его переполнения. Растяжение мочевого пузыря может сопровождаться изменениями гемодинами-ки, так как раздражение брюшины вызывает арте­риальную гипертонию и тахикардию. Эти проявле­ния клинически могут выглядеть как возбуждение, поэтому при послеоперационном возбуждении пос­ле спинномозговой анестезии обязательно следует исключить переполнение мочевого пузыря.

Менингит

С внедрением в практику специальных одноразо­вых игл и наборов частота развития менингитов после спинномозговой анестезии значительно сни­зилась. Асептический (химический) менингитмо­жет вызвать поперечный миелит и выраженную дисфункцию спинного мозга ниже уровня пунк­ции. Это может быть связано с повторным приме­нением игл, которые обрабатывались в агрессив­ных (едких) растворах. Возникающий синдром передних рогов спинного мозгавызывает двига­тельные расстройства и утрату функции сфинкте­ров прямой кишки и мочевого пузыря.

При возникновении менингеальных симптомов, ли -хорадки или каких-либо других признаков воспаления следует исключить инфекционный менингит.Ран­няя диагностика и своевременное лечение уменьша­ют риск возникновения тяжелых осложнений.

Повреждение сосудов

Повреждение кровеносных сосудов при спинно­мозговой анестезии сочетано с серьезными ослож­нениями, включая эпидуральную гематому вслед­ствие кровотечения из эпидуральных венозных сплетений. Факторы риска включают коагулопа-тию и лечение антикоагулянтами, хотя кровотече­ние может возникнуть и при их отсутствии. Если спинномозговая анестезия не разрешается через ожидаемый период времени или если после восста­новления чувствительности снова возникают при­знаки блокады, то необходимо как можно быстрее исключить эпидуральную гематому с помощью комп­лекса диагностических методов. Своевременное вы­явление эпидуральной гематомы по данным кон­трастной миелографии, KT или MPT — показание к неотложной декомпрессионной ламинэктомии. Если при риске кровотечения возникает необхо­димость в спинномозговой анестезии, то решение принимают после изучения анамнеза и лаборатор­ных данных. Необходимо исследовать число тром­боцитов, протромбиновое время, частичное тром-бопластиновое время. Тромбоцитопения или удлинение протромбинового или тромбопластино-вого времени — противопоказания к центральной блокаде. Если, несмотря на эти доводы, блокаду все-таки выполнили по серьезным клиническим сообра­жениям, или же коагулопатия была выявлена уже после начала блокады, или во время блокады были назначены антикоагулянты, то необходимо прово­дить неврологические исследования в динамике.

Повреждение нерва

Во время пункции в субарахноидальном простран­стве игла может вступить в непосредственный кон­такт с элементами конского хвоста или корешками спинномозговых нервов. Риск послеоперацион­ного повреждения нервов при спинномозговой анестезии расценивается ниже чем 1:10 000. По­вреждение нерва проявляется устойчивыми парес-тезиями, которые постепенно проходят без лече­ния в течение нескольких недель или месяцев.

С целью профилактики необратимого поврежде­ния нерва следует ориентироваться на парестезии во время введения иглы. Если больной жалуется на появление парестезии, то необходимо уточнить их характер. При устойчивых парестезиях положение иглы следует изменить: анестетик нельзя вводить, пока сохраняются парестезии. Иногда приходится извлекать иглу и проводить пункцию в другом меж­позвоночном промежутке. Введение анестетика при сохраняющихся парестезиях может вызвать устойчивое повреждение нерва.

При люмбальной пункции у взрослых, прово­димой на уровне ниже L_II, игла проходит в субарах-ноидальное пространство на уровне конского хвоста, повреждение которого маловероятно. В очень редких случаях при анатомической анома­лии ствол спинного мозга может продолжаться ниже этого уровня. Контакт иглы непосредственно со спинным мозгом вызывает тяжелые парестезии, что заставляет извлечь иглу и ввести ее ниже.