Обязательные методы обследования
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
АНАМНЕЗ.
Современные методы объективного обследования больных не снижает высокой ценности анамнестических данных. Тщательное ознакомление с анамнезом, анализ и обобщение имеющихся данных являются основой для установления предварительного диагноза.
1) Паспортная часть (Ф.И.О., возраст), место работы, условия труда и быта, профессиональные вредности, вредные привычки.
Н-р: Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки. Так, повышение аппетита и жажда бывает признаками сахарного диабета и могут объяснить причины упорных кандидозов влагалища и зуд вульвы. Женщинам, выкуривающим более 20 сигарет в день, в возрасте старше 35 лет не следует назначать гормональную контрацепцию или эстроген содержащие препараты для регуляции менструальной функции. Жалуясь на отсутствие месячных, девушки не соблюдают диету, добиваясь «модной» фигуры.
Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями, могут явиться причиной нарушения менструальной функции, бесплодия.
2) Жалобы. Наиболее частые основные жалобы: боли, бели, кровотечения, нарушения менструальной функции, бесплодие, нарушение функций соседних органов.
Расстройства менструаций возникает чаще всего при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез, участвующих в подготовке к беременности и её донашивания. Это может быть врождённым или приобретённым.
Следует выяснить у мужа уретрита, орхита и др.
3) Анамнез жизни.
а) Перенесённые заболевания. Особое внимание уделяется заболеваниям, перенесённым в детстве и в периоде созревания. Эти заболевания нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что вызывает нарушение менструального цикла, репродуктивной функции и др. Заслуживают внимание не только перенесённые острые инфекции (корь, скарлатина, дифтерия и т.д.), но хронический тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, гепатит.
Важное значение имеет сведения о заболеваниях, операциях, стрессовых ситуациях, перенесённых в зрелом возрасте. Они могут объяснить особенности клинического течения гинекологических заболеваниях. Они могут быть как причиной нарушения детородной функции, как и следует их.
б) Аллергический анамнез.
в) гемотрансфузионный анамнез.
г) вредные привычки.
4. Акушерско-гинекологический анамнез.
а) Менструальная функция – менархе, сразу ли установилась, изменилась ли с началом половой жизни, поскольку дней, через сколько, регулярность, обильность, болезненность. Дата последней менструации, детородная функция. Сколько было беременностей, родов, абортов, выкидышей.
б) секреторная функция (смотрите патологические бели).
в) половая функция.
Расстройство половой функции наблюдается при ряде гинекологических заболеваний. Половое влечение, половое чувство и удовлетворение характеризует зрелость сексуальной функции женщин. Отсутствие их показателей наблюдается при дискенезии гонад и некоторых других эндокринных нарушениях, при ряде гинекологических заболеваний и эстрагенитальной патологии. Боль при половых сношениях характерна для эндометриоза, может наблюдаться при кольпитах, андекситах. Следует выяснить, применяются ли женщиной противозачаточные средства и какие, их эффективность и побочные проявления.
5. Анамнез настоящего заболевания.
Когда и как возникло, где наблюдалось, критическое течение, чем лечился (амбулаторно, стационарно, санитарно-курортно). Применялись ли гормональные средства и т.д.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр. Состояние, положение, сознание. Обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности её распределения. Используют морфограмму – измерение грудной клетки (А), длина тела (С), расстояние от большого вертела бедренной кости до основания стопы (В), межвертельный размер (Д), межакромиальный размер (Е).
Различают мужской и евнухоидные типы телосложения (отклонения). Оценка телосложения позволяет определить особенности течения периода полового созревания. Н-р: при гиперандрогении в пубертатном периоде в зависимости от степени её выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения приобретает евнухоидные черты.
С помощью морфограмм можно выделить 4 типа увеличения массы тела
1) Ортогеническое ожирение (пропорциональное увеличение размеров А, Е, Д –у женщин с нормальным половым развитием.
2) Гипергиническое ожирение (увеличение А, Е, Д – особенно) –при гиперэстрогении.
3) Андроидное ожирение (увеличение А, Д особенно Е) сочетание с вирилизацией.
4) Гипоталамическое ожирение (резкое увеличение А, уменьшение В).
ИМТ – индекс массы тела – по этому индексу можно оценить степень повышения массы тела.
ИМТ = Масса (кг) н-р: 70 = 27,3
(Длина тела м)2 1,62
Установление взаимосвязи ИМТ и частности метаболических нарушений. В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста 20-26; 26-30 – малая вероятность возникновения метаболических (гипергликемия, гиперхолестеремия, гиперлипидемия, гепертензия, атеросклероз и другие) нарушений. > 30-0 – средний степени риска, их развития, свыше 40-0 – высокий степени риска. Необходимо выяснить, когда началось ожирение.
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И КОЖНЫХ ПОКРОВОВ.
Необходимо обращать внимания на характер оволосения, время его появления (до и после менархе), состояние кожи (повышение сальность, наличие акне, фолликулов, пористости), наличие полос растяжения.
Осмотр молочных желез.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально зависимым органом, мишенью действия половых гормонов, пролактита и других эндокринных желез. Примерно у 40% гинекологических больных имеется различные формы фиброзно-кистозной мастопатии.
Осмотр производится в положении лёжа и стоя с последующей пальпацией наружных и внутренних квадратов железы. Необходимо обращать внимание на строение молочных желез, их размеры. Отсутствие или наличие отделяемого обследование по органам и системами – дыхательная, ССС, ЖКТ, печень, почки.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
1) Осмотр наружных половых органов.
Оценивается тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние промежности, выявляются патологические процессы – воспаление, опухоли, изъявления, кондиломы, свищи, опущение, выпадение стенок влагалища, матки и другие.
Наличие гипоплазии малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки, цианотичность, обильная прозрачная секреция, гиперэстрогения. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора в сочетании гипертрихозом – внутриутробная гиперандрогения – характерно для адреногенитального синдрома.
2) Исследование при помощи зеркал.
После осмотра наружных половых органов и слизистой входа во влагалище приступают к исследованию при помощи зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой влагалища (вероятный признак беременности), а также заболеваний шейки матки влагалища (воспаления, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, далее створки раскрываются и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра влагалища и шейки создаётся при использовании ложкообразных зеркалах. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежности, затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъёмник) которым переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
3. Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование.
Являются основным методом гинекологического исследования, позволяющим составить суждение о состоянии органов малого таза: матки, придатков, связочного аппарата. Исследование должно быть безболезненным. Поэтому при жалобах больной на боли в правой половине малого таза лучше начинать пальпацию левой половины и наоборот. Если больная напрягает живот, чем затрудняет исследование, нужно рекомендовать изменить положение ног больной: приблизить их к животу. Двуручное исследование производится в определённой последовательности. Прежде всего исследовать матку, определяя её положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем приступают к исследованию придатков, начиная его со здоровой стороны. При этом определяют их величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а здоровые яичники могут прощупываться в виде небольших овоидных образований. Круглые связи могут определить лишь при наличии в них патологических процессов. Доступны исследованию кресцово-маточные связки, особенно при воспалительных процессах. При двуручном исследовании можно выявить патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки малого таза (инфильтраты, рубцы, спайки и другие).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применяются при необходимости установить или уточнить диагноз. Наиболее часто применяются:
1) Зондирование матки.
Показано при необходимости изучить проходимость канала шейки матки, длину, конфигурацию матки, наличие в ней опухолей.
Зондирование применяется не только с диагональной целью, но и перед некоторыми операциями: выскабливание полости матки.
Для зондирования необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг или пинцет, маточный зонд.
Зондирование матки проводится в условиях строгой асептики и антисептики.
2) Пункция заднего свода влагалища.
Пункция через задний свод влагалища является ближайшим и наиболее удобным доступом в полость малого таза, где скапливается жидкость (гнойный экссудат, кровь) при различных патологических процессов, чаще гинекологического происхождения.
Необходимые инструменты: 1. Ложкообразные зеркала.
2. Пулевые щипцы.
3. Корнцанг или пинцет.
4. Шприц.
5. Пункционная игла длиной 10-12 см.
6. Стеклянные стаканчики для сбора пункта.
Пункция проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Полученный пунктат помещают в стаканчик (кровь) или в стерильную пробирку и направляет на бактериологическое исследование, или делают мазки с исследованием их в лаборатории на атипичные клетки.
3) Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
Является одним из видов биопсии, где материалом для гистологического исследования служит слизистая оболочка матки, полученная при выскабливание. Показано при кровотечениях, подозрениях на злокачественные опухоли, туберкулезе эндометрия и других заболеваниях.
Инструменты: 1. Ложкообразное зеркало
2. Пулевые щипцы
3.Маточный зонд
4. Расширители Гегара до 8,5 номера
5. Кюретки №1 и 2
6. Пинцет
Диагностическое выскабливание производится при строгом соблюдение всех правил асептики и антисептики.
Соскоб собирают в лоток, затем помещают в баночку, заливают 10% раствором формалина и отправляют в лабораторию на гистологическое исследование.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
Кольпоскопия – позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. Увеличение в 6-28 раз.
а) простая кольпоскопия – определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой, границу плоского эпителия.
б) расширенная кольпоскопия – после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Она вызывает кратковременное отёк эпителия. Проводят пробу Шиллера – 3% раствор Люголя. Йод окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия шейка в тёмно-коричневый цвет. Изменённые клетки не окрашиваются.
ХРОМОКОЛЬПОСКОПИЯ – осмотр шейки после окраски различными красителями – позволяет выявить патологически изменённый эпителий.
ГИСТЕРОСКОПИЯ – возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскоп даёт увеличение в 5 раз.
Показания: 1) Маточные кровотечения циклические и ациклические.
2) Контроль за терапией гиперпластических процессов эндометрия.
В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение в 150 раз. Во время гистероскопии можно проводить выскабливание эндометрия, удаление небольших опухолевых узлов, рассечение синехий, удаление внутримышечных контрацептивов.
ЛАПОРОСКОПИЯ – осмотр органов малого таза и брюшной полости – на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводится СО2, Nа2, О2.
Выявляется наружный эндометриоз, спайки в области малого таза, можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках и аппендиксе, установить причину острого живота. В последние годы с развитием внекорпорального оплодотворения лапороскопия – необходимая манипуляция при заборе материала.
Во время лапороскопии производится перевязка маточных труб с целью стерилизации. Можно производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, аспирацию жидкости, рассечение спаек.
КУЛЬДОСКОПИЯ – применяется редко. Это осмотр органов малого таза с помощью эндоскопа, введённого в брюшную полость через разрез 0,3-0,5 см, сделанный скальпелем в заднем своде влагалища.
МЕТОДЫ ГОРМОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Тесты функциональной диагностики – используют для определения функционального состояния репродуктивной системы. Подсчёт КПИ (%) эпителия влагалища, феномен «зрачка», измерение натяжения шеечной слизи, изменение базальной температуры.
Показатели ТФД в течении овуляторного менструального цикла
у женщин репродуктивного возраста.
| Показатели | Дни цикла | |||||||||||
| ТФД | -10 | -8 | -6 | -4 | -2 | +2 | +4 | +6 | +8 | |||
| 4-5 | 6-7 | 8-9 | 10-11 | 12-13 | 14-15 | 16-17 | 18-19 | 20-21 | 22-23 | 24-25 | 26-28 | |
| КПИ (%) | 20-40 | 50-70 | 80-88 | 60-80 | 30-25 | 25-28 | ||||||
| Длина натяжения цервикальной слизи (см) | 2-3 | 4-6 | 8-10 | 4-3 | 1-0 | |||||||
| Симптом «зрачка» | + | ++ | +++ | + | - | - | ||||||
| Базальная температура | 36,6 + 0,2 | 36,7 + 0,2 | 36,4 + 0,1 | 37,1 + 0,1 | 37,2 + 0,1 | 37,2 + 0,1 |
2. Гистологическое исследование соскоба.
Эндометрия – является весьма точным методом оценки функции яичников. Секреторный эндометрий, удалённый при выскабливании матки за 2-3 дня до месячных, указывает на то, что была овуляция.
На состояние эндометрия оказывают влияния эстрогены и прогестероны. Гистроструктура эндометрия у женщин с овуляционым циклом чётко соответствует дню менструального цикла.
При сохранении менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до менструации, при ациклических кровотечениях – во время кровотечения.
3. Определение гормонов и их метаболитов в крови и моче.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Относится к неинвазивным инструментальным методам, противопоказаний нет. Используются для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, аномалии развития.
Рентгенологические методы. Гистеросальпингография (ГСГ) – используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в малом тазу. Используют контрастные вещества – веротраст, уротраст, верографин. Может выявить внутренний эндометриоз тела матки, небольших миоматозных узлов и полипов эндометрия.
ГСГ для определения проходимости труб производится на 5-7 день цикла. Ре-градное исследование черепа – диагностика нейроэндокринных заболеваний, опухолей гипофиза.
Компьютерная томография – тонкий пучок Ре–излучения с различных направлений. Ре-излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка обследуется, это регистрируется. По различному коэффициенту. Очень дорогостоящее оборудование. Широко пока не распространён.
4. Взятие мазков.
1) На флору из уретры и цервикального канала (на гонококк и трихомонад).
Перед взятием мазков больная не должна мочится в течении 2 часов и подмываться. Вводят во влагалище зеркало Куско, обнажают шейку, ватным тампоном убирают слизь, ложечку Фолькмана вводят в цервикальный канал и лёгким поскабливанием получают материал. Наносят на предметное стекло в виде штриха или буквы С. Затем берут мазок из уретры. Вводят тонкий конец ложечки Фолькмана на 1,5-2 см в мочеиспускательный канал и лёгким поскабливанием получают материал, его наносят на предметное стекло в виде кружочка и буквы И. Оформляется направление.
2) Мазок из заднего свода влагалища на степень чистоты.
Берётся после введения зеркала Куско при помощи палочки с намотанной на конец ваты или пинцета. Мазок наносится на предметное стекло в виде штриха, оформляется направление.
3) Мазок с боковой стенки влагалища на КПИ (для гормональной диагностики).
Вводится зеркало Куско во влагалище при помощи шпателя берётся с боковой стенки влагалища мазок, который наносится в виде штриха вдоль стекла, оформляется направление.
4) Мазок на онкоцитологию с целью ранней диагностик рака.
- мазок – соскоб с поверхности эрозии шейки матки получают при помощи шпателя или шпателя с выемкой. Его наносят штрихом поперёк стекла, из цервикального канала берут шпателем с выемкой и наносят на стекло.
- аспирация из полости матки производится шприцом Брауна со специальным наконечником, отсосанный материал штрихом вдоль стекла. Оформляется направление.
В направление отмечается следующие данные:
1. Ф.И.О. 3. Домашний адрес. 5. Цель использования.
2. Возраст 4. Диагноз, дата, последняя менструация. 6. Дата взятия мазка.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Аномалии (перевод с греческого) – неправильность, отклонение от нормы. Аномалии женских половых органах – это отклонение в строении половых органов. Возникают в процессе эмбрионального развития, редко в постнатальном периоде. Частота 1-3%, имеют тенденцию к нарастанию, возникает в первые 3 месяца беременности.
Причины: 1) ионизирующее излучения;
2) внутриутробная гипоксия;
3) химические факторы;
4) психическая травма;
5) внутренние факторы: возраст более 35 лет, авитаминоз, инфекционные заболевания, токсоплазмоз, листериоз, ЦМВИ, краснуха, корь, грипп.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРОКОВ
1. Порок развития девственной плёвы.
Атрезия гимена – заращение девственной плёвы может быть врождённым и приобретённым в детском возрасте (воспалительные заболевания в области входа влагалища: скарлатина, дифтерия). В результате местного воспаления естественное отверстие в плёве подвергается склерозированию и рубцеванию. Первые клинические признаки появляются к моменту начала полового созревания. Менструальная кровь, не имея выхода наружу, скапливаются во влагалище, затем в матке и постепенно попадает в трубы. Образуются гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс. Растяжение влагалища, матки и труб сопровождается неприятными или болезненными ощущениями в менструальные дни при отсутствии выделения крови. При осмотре женских половых органов – отсутствие в девственной плёве и её выпячивание в виде синюшной перепонки.
Лечение – операция, крестообразное рассечение девственной плёвы, при этом изливается значительное количество жидкой крови шоколадного цвета с примесью слизи.
2. Пороки развития влагалища и матки.
1) Недостаточное развитие матки:
а) инфантилизм
в норме матка состоит из 2/3 тела и 1/3 шейки, при инфантилизме всё наоборот. Инфантилизм часто сочетается с гиперантефлексией и альгодисменореей.
б) гипоплазия матки – матка уменьшена в размерах, но соотношение между телом и шейкой нормальное.
Причины (в период полового созревания или незадолго до него):
1. инфекционные заболевания.
2. авитаминоз.
3. тяжёлый физический и психический труд.
Лечение: соблюдение режима труда и отдыха; правильное питание; витаминотерапия; достаточный сон; занятие гимнастикой; ЛФК; гинекологический массаж; грязи типа САКИ; гормонотерапия.
2) Раздвоение матки и влагалища:
Имеет много вариантов, может быть полное и неполное; может быть с перегородкой, с добавочным рогом, двурогая матка, седловидная, однорогая и т.д.
Клиника – может протекать бессимптомно, и обнаружиться только при обследовании: УЗИ, R; в других случаях – невозможность жить половой жизнью, невынашивание, бесплодие. Очень опасна беременность в рудементарном роге, которая протекает как внематочная, со всеми последствиями.
3) Атрезия влагалища (заращение влагалища) – клиника сходна с атрезией гимена.
Лечение – зависит от вида порока и особенности клиники. В одних случаях – может быть рассечение перегородки, в других – чревосечение и удаление беременного зачаточного рога.
3. Гермафродитизм.
Наличие в одном лице признаков обоих полов. Гермафродитизм бывает 2-х видов: истинный и ложный.
Истинный – наличие у одного лица половых желез обоих полов (яичников и яичек). Бывает редко.
Ложный (псевдогермафродитизм) – наличие у одного лица половых желез одного пола, а половые органы напоминают половые органы других пола. Ложный гермафродитизм разделяется на женский и мужской.
Женский – имеются яичники, матка трубы, влагалище, наружные половые органы напоминают мужские. Различают:
а) наружный – гипертрофия клитора, сращение больших половых губ в мошонку.
б) внутренний – наличие вольфовых ходов, увеличение парауретальных желез.
в) полный (а+б).
Мужской – имеются яичники, наружные половые органы напоминают женские. Penis уменьшен в размерах, напоминает клитор, гипомподия; мошенка расщеплена на 2 складки, напоминает вход во влагалище (остаток урогенитального синуса).
Такие пороки трудны для диагностики в раннем детском возрасте, поэтому возникают ошибки в определении пола и направлении воспитания.
Пример Скробанского: «женщина» прожила 84 года, была замужем много лет и только на секционном столе было выяснено, что это мужчина.
Обычно такие пороки обнаруживаются в периоде полового созревания или в начале замужества. Страдание приводит к тяжёлым психическим переживаниям, гнетёт глубокая неполноценность.
Лечение – хирургическая и гормональная коррекция, создаётся искусственное влагалище (из толстой кишки сигма), проводится заместительная гормонотерапия, психологическая коррекция.
4. Гипоспадия.
Полное или частичное отсутствие уретры, мочевой пузырь или недоразвитая уретра открывается во влагалище.
5. Эписпадия.
Полное или частичное расщепление уретры.
Эти пороки сопровождаются тяжёлыми формами недержания мочи, что приводит к психологическим конфликтам.
Лечение – хирургическая коррекция.
6. Пороки развития ануса.
1) атрезия ануса – заращение.
2) анус открывается в предверие влагалища.
3) Анус открывается во влагалище.
Лечение – хирургическая коррекция.
ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ
1. Синдром Клейпфельтера
47 хромосом вместо 46. XXV.
формирует мужской организм с признаками интерсексуализма (гинекомастия – увеличение молочных желез).
2. Синдром Шершевского-Тернера.
45 хромосом вместо 46. Одна Х - хромосома (недостаёт I – ой Х или V хромосомы). Формируется организм наподобие женского.
Эти пороки развития возникает из-за неправильного расхождения хромосом в период созревания яйцеклетки и сперматозоида. Или в процессе дробления уже оплодотворённой яйцеклетки.
В норме в каждой клетке 46 хромосом (23 пары).
44 (22 пары) – аутосомы;
2 (1 пара) – половые хромосомы.
У женщины 44 – XX; у мужчин 44 – XV.