Индукция иммунносупрессии
Индукционная терапия – это лечение с применением биологических агентов (лимфоцитразрушающих агентов – антитимоцитарный глобулин (ATG) или антагонистов рецепторов интерлейкина 2 (IL2-RA, Базилискимаб).
Индукционная терапия предназначена для уменьшения или модуляции Т-клеток во время презентации антигена, применяется для повышения эффективности иммуносупрессивных препаратов.
Режим индукционной терапии
Таблица №1
| № | Наименование | 3 дня до операции | День операции |
| Такролимус (Програф) | 0,1мг/кг per os в 2 приема (800,2000) | 0,15мг/кг per os (700) | |
| Метилпреднизолон (Солу Медрол) | 600мг/м2 внутривенно в течение 1 часа за 1 час до операции | ||
| Микофенолат Мофетил (Селл Септ) | 300мг/м2 per os (700) | ||
| *Базиликсимаб (Симулект) | 1-ая доза за 2 часа до трансплантации внутривенно |
Базиликсимаб
1. Доза Базиликсимаба при весе ребенка менее 35кг – 10мг, более 35кг – 20мг.
2. Базиликсимаб разводится на 5% растворе глюкозы или 0,9% физ. растворе, максимальная концентрация 20мг/50мл, вводится в течение 20-30 минут. Использовать приготовленный раствор как можно быстрее, однако он может храниться 4 часа при комнатной температуре. Вторая доза препарата вводится на 4 день.
3. В силу отсутствия данных о совместимости Базиликсимаб с другими внутривенными субстанциями, Базиликсимаб не следует смешивать с другими препаратами/субстанциями и должен всегда вводиться через отдельную инфузионную систему.
4. Поскольку Базиликсимаб является иммуноглобулином, не следует ожидать метаболических реакций взаимодействия по схеме «препарат-препарат». Иммунологический ответ на человеческие противомышиные антитела (реакция HAMA) у больных, принимавших Базиликсимаб, наблюдался в редких случаях (3,5%).
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия
Базовую (поддерживающую) иммуносупрессивную терапию пациенты принимают в течение всего периода жизни трансплантата.
Задачи поддерживающей иммуносупрессивной терапии:
1. Поддержание достаточного уровня иммуносупрессии для профилактики отторжения трансплантата
2. Постепенная минимизация иммуносупрессии для профилактики хронического повреждения трансплантата и снижения риска развития инфекционных осложнений и онкологических заболеваний.
Режим дозирования иммуносупрессивных препаратов
Таблица №2
| Период | Такролимус | Микофенолат Мофетил | Преднизолон **(Метипред) | |
| дозировка | С0, нг/мл | |||
| 0-1 месяц | 0,3мг/кг/сут | 10-12 | 600мг/м2/сут | ***40мг/м2/сут - стартовая доза, затем уменьшение дозы |
| 2-3 месяца | 8-10 | |||
| 3 – 6 месяцев | примерно 0,15мг/кг/сут | 6-8 | 10мг/ м2/48час | |
| 6 мес – 1 год | 4-6 | 10мг/ м2/48час | ||
| больше 1 года | примерно 0,1мг/кг/сут | 4-6 | Возможна отмена |
Примечание:
*Адваграф – пролонгированная форма Прографа, назначается 1 раз в день
**5мг преднизолона (1 таблетка) соответствует 4мг метипреда (1 таблетка)
*** 2-7 дней – 40мг/м2/сут
2-4 недели – 30 мг/м2/сут
7-8 недель - 20 мг/м2/сут
9-12 недель - 10 мг/м2/сут
13 неделя и далее - 10 мг/м2/48час
Такролимус (FK506/Програф), режим дозирования
1. Такролимус после завершения операции рекомендуется назначать через 12-24 часа.
2. Обычно назначается в 8 и 20 часов утром и вечером.
3. Прием препарата натощак или через 2-3 часа после приема пищи.
4. Содержимое капсулы может быть растворено в воде при назначении через назогастральный зонд.
5. Не рекомендуется разжевывать капсулы во рту, так как повышается риск развития онкологических заболевания пищевода.
6. Через 3 дня после приема стартовой дозы необходимо определить концентрацию препарата в крови. Дальнейшая коррекция дозы осуществляется в соответствии с терапевтическим уровнем препарата в крови, в зависимости от сроков после трансплантации.
Побочные эффекты
Часто встречающиеся побочные эффекты Такролимуса включают:
· Нарушение почечной функции (также как Циклоспорин)
· Тремор
· Головная боль
· Парестезия
Реже встречающиеся побочные эффекты Такролимуса:
· Диарея
· Гипертензия
· Гипергликемия
· Гиперкалиемия
· Нарушение зрения, неврологические нарушения
· Гипертрофическая кардиомиопатия
15.Тактика лечения:
15.1. немедикаментозное лечение:нет
15.2.медикаментозное лечение:
Лекарственное взаимодействие
Такролимус в значительной степени метаболизируется CYP3A4. Одновременное применение лекарственных или растительных препаратов, которые ингибируют или индуцируют CYP3A4, может повлиять на метаболизм такролимуса и, таким образом, снизить или повысить уровни такролимуса в крови. Одновременное назначение следующих препаратов может повысить нефротоксичность Такролимуса:
· Циклоспорин А
· Амфотерицин В
· Ибупрофен
· Сиролимус (Рапамун)
Следует избегать приема калийсодержащих препаратов или калийсберегающих диуретиков, так как возможна гиперкалиемия
При проведении вакцинации на фоне применения такролимуса следует учитывать возможное снижение эффективности вакцин, а также избегать введения живых аттенуированных вакцин.
Следующие препараты ингибируют CYP3A4 и повышают уровень такролимуса в крови: кетоконазол, флуконазол, клотримазол, вориконазол; нифедипин, никардипин, эритромицин, кларитромицин, джозамицин; ингибиторы ВИЧ протеаз, даназол, этинилэстрадиол, омепразол, блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), нефазодон.
Следующие препараты индуцируют CYP3A4: рифампицин (рифампин), фенитоин, фенобарбитал, зверобой продырявленный. При этом было показано, что они понижают уровни такролимуса в крови.
Микофенолат Мофетил (ММФ), режим дозирования:
После приема внутрь происходит быстрое и полное всасывание, при прохождении через печень ММФ превращается в активный метаболит– микофеноловую кислоту (МФК).
Прием препарата за 1 час или через 2 часа после приема пищи 2 раза в день, возможен прием препарата одновременно с Такролимусом.
Нет необходимости контролировать уровень ММФ в крови.
Побочные эффекты:
· Нейтропения. При нейтропении (абсолютное число нейтрофилов < 1300 в 1мкл) необходимо прервать лечение ММФ или уменьшить его дозу и тщательно наблюдать за пациентом.
· Гастроинтестинальные проявления – диарея, рвота, колики.
· Угнетение иммунной системы, инфекционные осложнения.
Лекарственное взаимодействие:
Одновременное назначение Такролимуса повышает показатели AUC или Сmax микофеноловой кислоты. Через 3 месяца после трансплантации может понадобиться уменьшение дозы ММФ.
Одновременное назначение ММФ и ганцикловира приводит к увеличению концентрации обоих препаратов. Пациенты с почечной недостаточностью, получающие Селлсепт и препараты ганцикловира и его производных (валганцикловир) должны находиться под тщательным наблюдением врача.
Преднизолон
Применение кортикостероидных препаратов сопряжено с риском возникновения многочисленных побочных эффектов: косметические изменения, ухудшение роста, остеопороз, плохое заживление ран, катаракта, гиперлипидемия, уменьшение толерантности к глюкозе.
15.3. другие виды лечения: нет
15.4.хирургическое вмешательство: по определению