Имеет ли место состояние гиперпидратации, обезвоживания или нормальной гидратации

Если больной заметил увеличение массы тела, объема жи­вота, появление отеков, одышку, если он страдает заболева­нием сердца, печени и почек:

возможна гипергидратация.

Если больной в течение 2—3 дней нормально питался и употреблял жидкость, если у него не наблюдалось никаких особых потерь, а также было найдено достаточное количе­ство мочи:

можно думать о нормальной гидратации.

Если больной в течение последних 1—2 дней недостаточно ел и пил и у него наблюдается ненормальная потеря жидко­сти, например чрезмерная потливость, рвота, понос и т. д.:

возможно состояние обезвоживания.

Степень обезвоживания

Уже анамнез позволяет составить первое представление о степени дегидратации. При этом помогает знание цифр внеш­него обмена жидкости (см. 1.4.1). По меньшей мере 100 мл/24 ч теряет человек через кожу и легкие; 500, 1000 мл или более (в зависимости от выделения) — через почки. Правда, в состоянии голодания организм получает воду за счет рас­пада тканей тела (см. 1.4.1). Если больной не ел и не пил 2—3 дня, то можно предполагать дефицит жидкости уже от 3 до 4,5 л с прибавлением дополнительных патологических потерь, например вследствие рвоты, поноса, потливости, ки­шечной непроходимости, перитонита.

Если даже по этим данным нельзя сделать точный расчет, то они все же позволяют судить об основной тенденции раз­вития дефицита жидкости, т. е. дефицит незначителен, сред­ней тяжести или очень выражен.

Определение нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса

Если знать химический состав теряемых жидкостей, то мож­но предположить определенный спектр нарушений. Приводим несколько примеров:

Причины	Следствия
Рвота с потерей кислого желудочного сока	Метаболический алкалоз, де­фицит калия
Потери кишечного сока (не­проходимость, фистулы)	Метаболический ацидоз, дефи­цит калия
Перитонит	Дефицит белка, метаболиче­ский ацидоз, дефицит калия
Анурия	Гиперкалиемия
Ожоги	Шок, дефицит белка, метабо­лический ацидоз, дефицит натрия и калия
Сахарный диабет	Метаболический ацидоз, дефи­цит натрия и калия
Обмен веществ при голода­нии	Метаболический ацидоз
Заболевание легких (эмфи­зема, пневмония)	Респираторный ацидоз и т. д.

Состояние питания и физическое состояние

Выясняют, как питался больной до сих пор в количествен­ном и качественном отношениях, были ли истощающие забо­левания, прогрессивное похудание за последнее время.

Уже тщательно собранный анамнез позволяет составить ориентировочное представление о водном, электролитном, кислотно-ще-гочном и энергетическом балансе.

КЛИНИЧЕСКИЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический статус больного

Тщательное клиническое обследование позволяет составить основное представление о водном и энергетическом балансе. Обращают внимание, например, на следующее:

— Состояние питания и общее состояние.

— Эластичность (тургор) кожи (складка кожи расправ­ляется или не расправляется).

— Влажность языка и слизистых оболочек, образование отеков.

— Нарушения органов в связи с состоянием водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического ба­ланса (например, сердце, печень, почки); роль в патогенезе нарушений основного заболевания:

— Состояние нервной системы (неврологические и психи­ческие нарушения, сознание).

— Масса тела, рост.

— Сердечно-сосудистая система: сердце, артериальное давление, пульс (частота, ритм, наполнение), наполнение вен, периферическое кровообращение (см. 3.1.5), признаки декомпенсации.

— Функция легких (частота и глубина дыхания, жизнен­ная емкость).

Клиническая характеристика состояния гидратации

Легкая дегидратация (потеря до 2% массы тела, около 1,5л): жажда, других примечательных признаков нет.

Дегидратация средней тяжести (потеря до 6% массы тела, около 4 л): жажда, сухость слизистых оболочек и языка, сла­бость, олигурия, недомогание, нарушения системы кровооб­ращения.

Дегидратация тяжелая (потеря более 7% массы тела, око­ло 5 л и более): признаки такие же, как и при дегидратации средней степени, и, кроме того, понижение умственной и фи­зической активности, галлюцинации, делирий, шок, кома.

Гипергидратация: например, отеки, асцит; хрипы при вы­слушивании легких, признаки сердечной декомпенсации, заболевания печени с асцитом, слюнотечение; церебральные знаки при гипотонический гннергидратации.

Функция почек

Измерение суточного диуреза, значение рН (например, при помощи специальной индикаторной бумаги), химическое и микроскопическое исследование мочи, осмоляльность, кон­центрационная способность почек (например, изменение про­бы Фольгарда = проба на концентрацию в ночные часы; про­тивопоказания: изостенурия с компенсаторной полиурией). Данные о функции канальцев получают с помощью пробы с феноловым красным.

Большую ценность имеет определение электролитов мочи (особенно калия и натрия), титрационной кислотности и выведения аммиака с мочой. Эти данные дополняют резуль­таты исследования электролитов плазмы, позволяют вычис­лить баланс, сделать заключение о функции почек и иногда вскрывают парциальные нарушения функции почек.

Точное определение содержания натрия, калия и хлоридов в моче имеет большое значение в плане инфузионной тера­пии.

Для определения фильтрационной способности почек слу­жит измерение мочевины и креатинина плазмы.

Так как уровень мочевины зависит еще и от расщепления белков, креатинин плазмы является чувствительным индика­тором гломерулярной фильтрации, специфичным для тяже­лой почечной недостаточности [Schwab, 1966].

Особое внимание нужно обращать на олигурию. Она может быть вызвана тремя причинами:

— преренальными: дефицит жидкости, повышенное влия­ние вазопрессина и альдостерона;

— ренальными: острый гломерулонефрит;

— постренальными: закупорка мочевыводящих путей (камни в почечных лоханках, камни мочеточников, наруше­ние опорожнения мочевого пузыря, например, при гипертро­фии предстательной железы).

Правда, встречаются состояния дегидратации без олигу-рии [Schwab, I960]: например, несахарный диабет, цере­бральный синдром потери солей, осмотический диурез при хронической почечной недостаточности, полиурическая фаза острой почечной недостаточности, дефицит калия, избыток кальция.

Олигурия без дегидратации [Schwab, I960]: в послеопера­ционном периоде, олигурическая стадия острой почечной не­достаточности, острый гломерулонефрит, сморщенная почка (конечная стадия), атония мочевых путей, развитие отеков.

Исследование баланса

Учет баланса имеет большое значение для оценки состояния водного, электролитного и энергетического обмена и проведе­ния рациональной терапии. Особое значение имеет изучение баланса при нарушениях регуляторных функций организма, особенно при повреждении почек. Путем исследования ба­ланса можно вскрыть парциальные функциональные наруше­ния, например нефропатии с потерей натрия и калия. Здесь исследование баланса позволяет сделать решающие заклю­чения о необходимости замещающей терапии (исследования выведения с мочой веществ при питании с различным содер­жанием электролитов). Баланс определяется отдельно для каждого компонента обмена веществ (например, воды, нат­рия, калия и азота). Различают положительный баланс (по­ступление превышает потерю), состояние равновесия (по­ступление равно расходу) и отрицательный баланс (потеря превышает поступление).

Для составления баланса необходимо точно учитывать прием и отдачу. Однако с помощью обычных методов можно только частично измерить некоторые процессы, а именно вы­ведение воды, электролитов, азота и др. с мочой и калом, а также прием воды, электролитов, азота и др. с пищей, напит­ками или парентеральное поступление. Можно определить количество и состав секретов. Другие участвующие в балан­се факторы должны быть определены путем приблизительно­го подсчета (табл. 62).

Таблица 62. Положительные и отрицательные факторы баланса

+	-
Вода, образующаяся при окислительных про­цессах (см. 1.4.1 — поступление)	Perspiratio insensibilis (см. 1.4.1 — потери)
Образование воды при расплавлении тканей тела (см. 1.4.1 — поступление)	Perspiratio sensibilis (см. 1.4.1 — потери)

Очень ценным подспорьем для исследования водного ба­ланса является применение кровати-весов, с помощью кото­рых можно следить за содержанием воды в организме. Поль­зуясь ими, можно распознавать накопление воды в орга­низме.

Следовало бы предостеречь от слишком шаблонного при­менения полученных результатов в практике инфузионной те­рапии.

Например, было бы неправильным вычислять суточное количество ияфузионных жидкостей по следующему методу: потеря воды через легкие и кожу (около 1,2 л) + выводимое количество мочи = доза инфузионных растворов на последую­щие 24 ч, включая компенсацию дополнительных потерь (дренаж желудка и т. п.). При этом нужно думать, что вы­водимое количество мочи является следствием ряда регуля­торных процессов. При дефиците жидкости развивается олигурия. В этом случае нужно использовать большие объемы инфузионных растворов.

То же самое можно сказать и в отношении вычисления необходимого количества электролитов исходя из их дефи­цита в плазме, включая измеренные потери с мочой и иног­да с секретами. При дефиците калия этот метод дает слиш­ком низкие значения, так как в этом случае содержание ка­лия в суточной моче резко понижено.