И синдромы их поражения

Произвольные движения краниальной мускулатуры обеспечиваются двумя нейронами: центральным (кортико-нуклеарный путь) и периферическим (двигательные черепные нервы). Двигательные черепные нервы вместе с чувствительными черепными нервами составляют сегментарный аппарат, по рефлекторной сфере которого можно судить о функциональном состоянии жизненно важной части головного мозга - стволе.

Цель: на основании имеющихся знаний об анатомо-физиологических данных студент должен:

- знать основные синдромы поражения двигательных черепных нервов на различном уровне;

- иметь представление о патофизиологической сущности двигательных расстройств;

- уметь исследовать произвольные двигательные функции краниального отдела, определять характер расстройств и уровень поражения нервной системы.

Вопросы для самоподготовки

1. Анатомия и физиология двигательных (III, IV, VI, VII, XI, XII) и двигательных порций смешанных (V, IX, X) черепных нервов. Расположение ядер в стволе головного мозга.

2. Кортиконуклеарный путь, двойная и односторонняя иннервация двигательных черепных ядер.

3. Иннервация взора. Корковый и мостовый центры взора. Система заднего продольного пучка, её функциональное значение. Паралич взора.

4. Глазодвигательные нарушения. Офтальмоплегия.

5. Паралич жевателей.

6. Прозоплегия. Отличие периферического паралича мимических мышц от центрального. Определение уровня поражения лицевого нерва.

7. Бульбарный и псевдобульбарный параличи, их клинические отличия.

8. Симптомы поражения добавочного нерва.

9. Глоссоплегия, отличие периферического паралича языка от центрального.

10. Альтернирующие синдромы:

а) педункулярные (Вебера, Бенедикта),

б) понтинные (Мийар-Гублера, Фовилля),

в) бульбарные (Валленберга-Захарченко, Джексона).

11. Методика исследования функций двигательных черепных нервов.

План самостоятельной работы студентов с больными

1. Провести обследование больного по предложенной схеме.

2. Записать полученные данные.

3. Дать заключение об имеющихся у больных синдромах поражения двигательных черепных нервов, определить уровень поражения (ствол головного мозга или нерв), характер двигательных расстройств (центральный и периферический).

4. Зарисовать очаг поражения.

Схема исследования двигательных черепных нервов

Черепные нервы

Методика исследования

III пара - глазодвигательный IV пара - блоковой VI пара – отводящий   V пара – тройничный нерв, двигательная порция   VII пара – лицевой нерв     IX, X пары – языкоглоточный и блуждающие нервы (двигательные порции)   XI пара – добавочный нерв   XII пара – подъязычный нерв

Ширина и симметричность глазных щелей, наличие косоглазия (страбизма), двоение предметов (диплопия), вынужденного положения головы. Движение глазных яблок в стороны, вверх, вниз, конвергенция (просят больного следить за молоточком исследующего). Отмечается наличие нистагма. Напряжение жевательных мышц, движения нижней челюсти, нижнечелюстной рефлекс. Определение силы сжатия челюсти. Симметричность лица, мимика, состояние лобных и носогубных складок в покое, ширина глазных щелей. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, надувание щек, свист, оскал зубов. Определение силы мышц. Надбровный и роговичный рефлексы. Опрос о затруднении глотания (жидкой и твердой пищи), поперхивания, попадания жидкостей в нос. Симметричность и положение мягкого нёба при фонации. Нёбный и глоточный рефлексы. Звучность и частота голоса, положение голосовых связок (ларингоскопия) Состояние мышц шейно-плечевого пояса (трапецевидной, грудно-ключично-соско-вой), положение головы в покое. Повороты головы в стороны, наклоны вперед и назад, подъем плеч, поднимание рук выше горизонтали, определение силы мышц. Состояние мышц языка (наличие атрофий, фибрилляций), подвижность, положение языка при высовывании (по средней линии, отклонение – девиация). Артикуляция речи.

Синдромы поражения двигательных черепных нервов

Нерв	Уровень поражения	Синдромы и симптомы поражения
III пара   IV пара VI пара     V пара двига-тельная порция     VII пара   IX, X пары Двигательные порции     XI пара     XII пара	Ствол нерва, ядро в области ножки мозга     На всем протяжении Ствол нерва, ядро в области варолива моста Двустороннее поражение кортиконуклеарных путей для всех ядер Мостовой центр взора Корковый центр взора и поворота головы (задний отдел II лобной извилины)     Центры взора в области переднего двухолмия Ствол нерва, ядро в области варолиева моста   Двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей   Ствол нерва после выхода из черепа     Фаллопиев канал     Корешок нерва в области мостомозжечкового угла     Ядро нерва в области варолиева моста     Кортико-нуклеарный путь с одной стороны   Стволовая часть нервов, ядро в области продолговатого мозга     Двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей   Ствол нерва, ядра в области передних рогов верхнешейных сегментов спинного мозга     Двустороннее поражение кортико-нуклеарного пути Ствол нерва     Ядро нерва в области продолговатого мозга Кортико-нуклеарный путь	Офтальмоплегия: птоз, расходя-щееся косоглазие, движения глаз-ного яблока вверх и кнутри невоз-можны, вниз ограничены, диплопия Диплопия при взгляде вниз Сходящееся косоглазие, диплопия   Двусторонняя полная офтальмоплегия   Паралич взора в сторону очага Паралич взора в противоположную сторону, при раздражении джексоновская эпилепсия с судорогами глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу Паралич взора вверх и вниз   Ограничение движений нижней челюсти, отклонение её в сторону поражения при открывании рта, атрофия жевательных мышц, выпа-дение нижнечелюстного рефлекса Ограничение движений нижней челюсти, повышение нижнечелюс-тного рефлекса Прозоплегия: ассиметрия лица, маскообразность его пораженной половины, сглаженность лобных и носогубных складок в покое, расширение глазной щели, слезотечение, опущение угла рта; наморщивание лба, нахмуривание бровей, смыкание глаз, всист, надувание щек, оскал зубов не удается. Лагофтальм, симптом Белля. Выпадение надбровного и роговичного рефлексов К прозоплегии присоединяются признаки поражения промежуточ-ного нерва (XIII пара); сухость глаз, нарушения вкуса на передних 2/3 языка, гиперакузия с той же стороны Характерно сочетание прозоплегии с симптомами поражения XIII пары и VIII пары (слуховестибулярные нарушения) Прозоплегия на стороне поражения (симптомы перечислены выше), могут быть фибриллярные подергивания мышц лица Сглаженность носогубной складки на противоположной стороне, ассиметрия оскала Бульбарный паралич: дисфагия, поперхивание во время еды, попадание жидкости в нос, свисание мягкого неба, неподвижность его, гнусавость, отклонение язычка в здоровую сторону, неподвижность голосовой связки, утрата глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба Псевдобульбарный паралич: те же двигательные нарушения, что и при бульбарном параличе, но повышены рефлексы с мягкого неба и глотки, появляются рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач Атрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосковой мышц, опущение плеча, отхождение лопатки кнаружи и вверх, затруднение поворота головы в здоровую сторону, пожимание плеч, подъем руки выше горизонтали Те же симптомы без атрофии мышц   Атрофия одной половины языка, девиация языка в сторону поражения, дизартрия Те же симптомы, атрофия мышц языка сочетается с фибрилляциями Девиация языка в противоположную сторону