Периферический (вялый, атрофический) паралич

Периферический паралич является, как только что было ска­зано, результатом поражения периферических двигательных нейронов, т. е. клеток передних рогов спинного мозга (или дви­гательных ядер черепных нервов), передних. корешков и дви­гательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов. Этот тип параличей характеризуется утратой рефлек­сов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровож­дающейся так называемой реакцией перерождения.

Утрата рефлексов (или ослабление их при неполном пора­жении) становится понятной, если мы вспомним, что перифери­ческий двигательный нейрон является в то же время и центро­бежной, эфферентной частью рефлекторной дуги. При перерыве любого отдела последней рефлекторный акт невозможен или (при неполном перерыве) ослаблен.

Атония или гипотония мышц объясняется также перерывом рефлекторной дуги, в результате чего мышца утрачивает свой­ственный ей постоянный, так называемый контрактильный то­нус, поддерживаемый в норме той же рефлекторной дугой. Кроме того, атония может быть усилена возникающей атрофией мышечной массы. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы, пассивные движения избыточны, суставы «разболтаны». Такое состояние мускулатуры дает основание называть перифериче­ский паралич также вялым, или атоническим.

Атрофия мышц возникает в результате разобщения с клет­кой переднего рога, откуда по двигательному нервному волокну к мышце притекают нервно-трофические импульсы, стимули­рующие нормальный обмен мышечной ткани. Наличие мышеч­ных атрофий обусловливает еще одно определение перифери­ческого паралича — как атрофического.

Атрофия мышц наступает вслед за перерождением и ги­белью нервных двигательных волокон, происходит «денервация» мышцы. В итоге в нервах исчезают книзу от места пере­рыва двигательные волокна; в мышце развивается дегенератив­ный процесс, характеризующийся изменениями мышечных во­локон, гибелью их, развитием жировой и соединительной ткани.

Возникают характерные, типичные для периферического пара­лича изменения электрических реакций пораженных нервов и мышц, называемые реакцией перерождения или дегенера­ции (РД).

В норме при раздражении нерва гальваническим (при замы­кании и размыкании) и фарадическим токами происходит со­кращение иннервируемых им мышц; при раздражении теми же токами непосредственно самой мышцы также происходит ее сокращение, причем на гальванический ток оно возникает чрез­вычайно быстро («молниеносно») и отличается тем, что катодозамыкательное сокращение больше, чем анодозамыкательное (КЗС > АЗС)[4].

При реакции перерождения (дегенерации) нерв не проводит тока к мышце, ибо двигательные центробежные волокна его пе­рерождены и погибли; сама мышца денервирована и утрачивает способность сокращения на раздражение фарадическим током, сохраняя возбудимость только на гальванический. Но и это со­кращение становится медленным («червеобразным»), причем большим становится уже анодозамыкательное сокращение (АЗС > КЗС). Такое состояние называется полной реакцией перерождения и наступает на 12 — 15-й день после перерыва нерва или гибели клетки переднего рога.

При неполном поражении периферического двигательного нейрона может наступать частичная реакция перерождения, когда возбудимость нерва на оба тока не утрачена, а лишь ос­лаблена, равно как и фарадическая возбудимость мышцы; со­кращение же мышцы при раздражении гальваническим током также возникает медленно, с преобладанием анодозамыкательного эффекта над катодозамыкательным (АЗС > КЗС).

Полная реакция перерождения еще не является плохим про­гностическим признаком: при условии восстановления (регене­рации) нервного волокна она может через фазу частичной реак­ции замениться нормальной электровозбудимостью. Но если мышца при периферическом параличе остается полностью денервированной свыше 12 — 14 месяцев (иногда и дольше), то в результате прогрессирующей дегенерации мышечных волокон они погибают полностью, заменяются жировой и соединитель­ной тканью, и наступает цирроз мышцы с утратой уже и реак­ции ее на гальванический ток, т. е. развивается полная утрата электровозбудимости. Последняя указывает на необратимость происшедших в мышце изменений.

Изменения электровозбудимости при периферическом пара­личе представлены в табл. 3 (по М.И. Аствацатурову).

Реакция перерождения наблюдается при атрофиях, которые развиваются в результате поражения периферического двигательного нейрона. Другие атрофические процессы в мыш­цах (артрогенные, от бездеятельности, при заболеваниях самого мышечного аппарата) реакцией дегенерации не сопровождаются. Исследование реакции дегенерации имеет в клинике опреде­ленное значение и позволяет проводить дифференциальную диагностику мышечных атрофий различной природы. Кроме того, исследование электровозбудимости дает возможность рано установить диагноз нарушений проводимости нерва, сократи­тельной способности мышц и позволяет судить о динамике про­цесса, устанавливая, например, переход от полной реакции пе­рерождения к частичной в процессе восстановления перифери­ческого паралича.

Таблица 3

	Фарадический ток — нерв	Гальванический ток — нерв	Фарадический ток — мышца	Гальванический ток — мышца
Норма	Сокращение	Сокращение	Сокращение	Сокращение молниеносное КЗС > АЗС
Частичная ре­акция пере­рождения	Слабое сокра­щение	Слабое сокра­щение	Слабое со­кращение	Сокращение вялое АЗС > КЗС
Полная реак­ция перерож­дения	Нет	Нет	Нет	Сокращение вялое АЗС > КЗС
Полная утрата электровозбудимости	»	>	»	Нет

Для того чтобы судить о нормальной электровозбудимости нервов и мышц или установить те или иные отклонения от нормы, необходимо знать средние величины электровозбудимо­сти, полученные в результате исследования большого количе­ства здоровых лиц. Приводится табл. 4, в которой для некоторых нервов и мышц указаны минимальные и максимальные в норме величины гальванической возбудимости; порог раздражения определен в миллиамперах.

В процессе изучения электровозбудимости было установ­лено, что сокращение легче всего получается с определенных участков нервов и мышц, с так называемых двигательных то­чек, или точек раздражения. Существуют особые схемы с ука­занием их (рис. 10 — 14).

Реакция перерождения, характерная для периферических параличей, относится к категории качественных изменений элек­тровозбудимости. К этой же категории относятся миотоническая

и миастеническая реакции. При миотонии возбудимость нерва остается нормальной, мышца же после полученного сокращения расслабляется крайне медленно. Для миастении характерна крайняя утомляемость мышцы, сказывающаяся в быстром исто­щении сократительной способно­сти ее при повторных раздражениях током.

Таблица 4

Нерв	Порог раздра­жения, мА	Мышца	Порог раздра­жения, тА
Лицевой	1,0 — 2,5	M deltoideus	1,2 — 2,0
Кожно-мышечный	0,04 — 0,28	M serratus anticus	1,0 — 8,5
Срединный	0,3 — 1,5	M brachio-radialis	1,1—1,7
Локтевой	0,2 — 0,9	M extensor digitorum communis	0,6 — 3,0
Лучевой	0 9 — 2,7		2,5 — 2,8
Бедренный	0,4 — 1,7		0,9 — 2,9
Большеберцовый	0,4 — 2,5	M rectus femoris	1,6 — 6,0
Малоберцовый	0,2 — 2,0	M tibialis anticus	1,8 — 5,0

К количественным измене­ниям электровозбудимости нер­вов и мышц относятся: 1) повы­шение ее, когда для получения сокращения требуются токи мень­шей, чем. в норме, силы, или 2) понижение электровозбудимо­сти, когда для получения эффек­та необходимо применение токов большей силы, чем у здоровых людей.

Рис. 10. Расположение моторных точек на лице.

1 — n. hypoglossus; 2 — quadratus menti; 3 — levator menti: 4 — orbicularis oris; 5 — zygomaticus; 6 — orbicularis palpebra-rum; 7 — corrugatar superficialis; 8 — п. facialis; 9 — frontalis; 10 — temporalis; 11 — auricularis posterior; 12 — SJleiiius; 13 — n. accessorius.

Более новым и значительно более чувствительным методом исследования электровозбудимости нервов и мышц является хронаксиметрия. Было установ­лено, что действие тока определяется не только интенсивностью его, но и длитель­ностью действия на нерв или мышцу.

Сначала определяется реобаза, т. е. та минимальная интенсивность посто­янного тока, которая необходима, чтобы вызвать эффект — сокращение. Затем применяется ток в два раза большей интенсивности (двойная реобаза) и опре­деляется в тысячных долях секунды (сигмах) специальным аппаратом (хронаксиметром) минимальное время, достаточное для сокращения (хронаксия).

Хронакоиметрия позволила установить ряд новых и интересных фактов и закономерностей в физиологии и патологии нервной системы. Учение о хронаксии тесно смыкается с понятием о лабильности (Н.Е. Введенский, А.А. Ухтомский).

Так, оказалось, что проксимально расположенные мышцы имеют более ко­роткую хронаксию, чем дистальные; мышца и иннервирующий ее нерв имеют почти одинаковую хронаксию; мышцы-синергисты имеют одинаковую хронаксию, тогда как мышцы-антагонисты — иную; сгибатели верхних конечностей имеют хронаксию примерно в 2 раза меньшую, чем разгибатели (на нижних конечностях существует обратное соотношение).

Рис. 11. Расположение моторных то­чек на передней поверхности верхней конечности.

1 — abductor digiti minimi; 2 — opponens digiti minimi; 3 — flexor digiti minimi; 4 — lumbricales; 5 — palmaris brevis; 6 — n. ulnaris; 7 — flexor digitorum sublimis (IV. V); 8 — fle­xor digitorum sublimis (II, III);.9 — flexor digi­torum communis profundus; 10 — flexor carpi ulnaris; 11 — n. ulnaris; 12 — triceps (caput internum); 13 — triceps (caput longum); 14 — deltoideus; 15 — n. musculo-cutaneus; 16 — bi­ceps brachii; 17 — brachialis internus; 18 — n. medianus; 19 — supinator longus; 20 — pronator teres; 21 — flexor carpi radialis; 22 — flexor digitorum sublimis; 23 — flexor pollicis lon­gus; 24 — abductor pollicis brevis; 25 — opponens pollicis; 26 — flexor pollicis brevis; 27 — adductor pollicis.

Рис. 12. Расположение моторных то­чек на задней поверхности верхней конечности.

1 — interossei dorsales (I, II); 2 — extensor pol­licis brevis; 3 — abductor pollicis longus; 4- — extensor indicis proprius; 5 — extensor digito­rum communis; 6 — extensor carpi radialis brevis; 7 — extensor carpi radialis longus; 8 — supinator longus; 9 — brachialis internus; 10 — n. radialis; 11 — deltoideus; 12 и 13 — triceps; 14 — extensor carpi ulnaris; 15 — supi­nator brevis; 16 — extensor digiti minimi; 17 — supinator indicis; 18 — extensor pol­licis longus; 19 — abductor digiti minimi; 20 — interossei dorsales (III, IV).

В норме хронаксия различных мышц составляет от 0,0001 до 0,001 секунды, при периферических параличах она удлиняется до 0,05 — 0,006 секунды.

При центральных параличах (при пирамидном поражении) еще более уси­ливается расхождение в цифрах хронаксии сгибателей и разгибателей на руках и, наоборот, уменьшается разница цифр на ногах. При экстрапирамидных по­ражениях эта разница хронаксии уменьшается.

Хронаксиметрия является весьма тонким методом исследования, особенно при поражениях периферической нервной системы; изменения ее обычно пред­шествуют клиническим проявлениям и держатся дольше последних при их вы­равнивании.

В клинике, кроме электрической возбудимости, исследуется еще и механическая возбудимость нервов и мышц, которая мо­жет оказаться при некоторых заболеваниях повышенной или по­ниженной. Сокращение мышцы вызывается ударом по ней мо­лоточком. Механическая же возбудимость нервов исследует­ся или также ударом молоточка или «перекатыванием» под пальцем нервного ствола в том участке, где он легко прощупывается и может быть прижат к кости (например, локтевой нерв в sulcus ulnaris, малоберцо­вый — за capitulum fibulae). О степени механической возбуди­мости нервов судят по сокращению иннервируемых мышц. Так, удар по стволу лицевого нерва ниже скуловой дуги может вы­звать сокращение мимических мышц (феномен Хвостека); уча­стие различных мышц и интенсивность их сокращения укажут на уровень механической возбудимости лицевого нерва.

Рис. 13. Расположение моторных то­чек на передней поверхности нижней конечности.

1 — vastus internus; 2 — cruralis; 3 — adductor longus; 4 — adductor magnus; 5 — pectineus; 6 — obturatorius; 7 — n. femoralis; о — tensor fasciae latae; 9 — sartorius; 10 — quadriceps femoris; 11 — rectus femoris; 12 — vastus externus.

Рис. 14. Расположение моторных то­чек на задней поверхности нижней конечности.

1 — flexor hallucis longus; 2 — soleus; 3 — gastrocnemius (caput externum); 4 — n. peroneus; 5 — biceps femoris (caput brevis); б — bi­ceps femoris (caput longum); 7 — n. ischiadicus: 8 — gluteus maximus; 9 — adductor mag­nus; 70 — semitendinosus; 11 — semimembranosus; 12 — n. tibialis; 13 — gastrocnemius (caput internum); 14 — soleus; 15 — flexor digitorum communis longus; 16 — n. tibialis.

Таблица 5

Движение	Мышцы	Нервы	Ядра черепных нервов и сегменты спинного мозга
Наморщивание лба кверху	М. frontalis	N. facialis	Ядро n. facialis
Зажмуривание (смыкание) век	М. orbicularis oculi	N. facialis	Ядро n. facialis
Поднятие верхнего века	М. levator palpebrae superioris	N. oculomotorius	Ядро n. oculomotorii
Взгляд вверх	Mm. rectus sup. и obliquus inf.	N. oculomotorius	Ядро n. oculomotorii
» вниз	Mm. rectus inf. и obliquus sup.	N. oculomotorius, n. trochlcaris	Ядра n. oculomotorii и n. trochlearis
» в сторону	M. rectus ext. и m. rectus int.	N. abducens, n. ocu­lomotorius	Ядра n. abducentis и n. oculomotorii
Конвергенция глаз­ных осей	Mm. recti int.	N. oculomotorius	Ядра n. oculomo­torii
Оттягивание уг­лов рта кнаружи и вверх	Mm. levator labii sup., zygomaticus, risorius	N. facialis	Ядро n. facialis
Вытягивание губ трубочкой, свист	M. orbicularis oris	N. facialis	Ядро n. hypoglossi
Жевательные дви­жения (кусаю­щие), сжимание челюстей	Mm. masseter, temporalis	N. trigeminus (дви­гательная III ветвь)	Ядро (двигатель­ное) n. trigemini
Движения нижней челюсти в сторо­ны и вперед	Mm. pterygoidei ext. et int.	N. trigeminus (дви­гательная III ветвь)	Ядро (двигатель­ное) n. trigemini
Открывание рта (оттягивание нижней челюсти книзу)	M. genio-hyoideus	Ansa hypoglossi	I — II шейные сег­менты
Высовывание язы­ка	M. genio-glossus	N. hypoglossus	Ядро n. hypoglossi
Поднятие мягкого нёба	M. levator veli palatini	N. vagus	Ядро (двигатель­ное) nn. vagi, glosso-pharyngei
Глотание	Mm. constrictores pharyngis, pharyngo-palatinus, stylopharyngeus	N. vagus, n. glossopharyngeus	Ядро (двигатель­ное) n. vagi и п. glosso-pharyngei
Голосовые связки	Mm. crico-arytaenoidei и др.	N. vagus	Ядро (двигатель­ное) n. vagi
Сгибание головы вперед	Mm. sterno-cleido-mastoidei, recti capitis и др.	N. accessorius Willisii, Nn. cervicales I — III	Ядро n. accessorii I — III шейные сег­менты
Сгибание головы кзади	Mm. splenii, recti capitis posteriores	Nn. cervicales	I — IV шейные сег­менты
Поворот головы в сторону	Mm. sterno-cleido-mastoidei и др.	N. accessorius	Ядро n. accessorii
Сгибание тулови­ща кпереди	Mm. recti и obliqui abdominis	Nn. thoracales VII — XII	VII — XII грудные сегменты
Разгибание позво­ночника	Mm. longissimi dorsi, m. spinalis dorsi и др.	Nn. spinales poste­riores	Грудные сегменты
Сгибание позво­ночника в сто­роны	M. quadratus lumborum и др.	Rr. musculares из plexus lumbalis	I — IV поясничные сегменты
Движения диафраг­мы	Мышца диафрагмы	N. phrenicus	IV шейный сег­мент
Поднятие плеч (по­жимание плеча­ми)	М. trapezius	N. accessorius	Ядро n. accessorii
Ротация плеча кна­ружи	Mm. tercs minor, supra- и infraspinatus	N. suprascapularis	IV — V шейные сегменты
Ротация плеча кнутри	M. teres major, m. subscapularis	N. subscapularis	V — VI шейные сегменты
Поднятие рук до горизонтали	M. deltoideus	N. axillaris	V шейный сег­мент
Поднятие рук вы­ше горизонтали	M. trapezius, m. serratus anterior	N. axillaris, n. ac­cessorius, n. thoracicus longus	V — VI шейные сегменты
Сгибание в локте­вом суставе	M. biceps и др.	N. musculocutaneus	V — IV шейные сегменты
Супинация пред­плечья	Mm. supinatorcs brcvis et longus	N. radialis	V — VI шейные сегменты
Разгибание в лок­тевом суставе	M. triceps	N. radialis	VII шейный сег­мент
Пронация пред­плечья	Mm. pronatores te­res et quadratus	N. medianus	VII — VIII шейные сегменты
Сгибание кисти	Mm. flexores carpi	N. medianus, n. ulnaris	VIII шейный сег­мент
Разгибание кисти	Mm. extensores carpi	N. radialis	VII шейный сег­мент
Сгибание пальцев руки	Mm. interossei, mm flexores di-gitorum	N. medianus, n ulnaris	VIII шейный сег­мент
Разгибание паль­цев руки	Mm. extensores digitorum	N. radialis	VII шейный сег­мент
Отведение и при­ведение („растопыривание») пальцев	Mm. interossei	N. ulnaris	VIII шейный сег­мент
Сгибание основных фаланг при одно­временном раз­гибании средних и концевых фа­ланг	Mm. lumbricales, mm. interossei	N. medianus, n. ul­naris	VIII шейный сег­мент
Сгибание в тазо­бедренном суста­ве (приведение бедра к животу)	M. ilio-psoas и др.	N. femoralis	III — IV пояснич­ные сегменты
Разгибание в тазо­бедренном суста­ве	M. glutaeus maximus	N. glutaeus infe­rior	V поясничный — I крестцовый сег­менты
Приведение бедра	Mm. adductores и др.	N. obturatorius	II — III пояснич­ные сегменты
Отведение бедра	Mm. glutaeus mini­mus	N. glutaeus supe­rior	IV — V пояснич­ные сегменты
Ротация бедра кну-три	Mm. glutaei medius et minimus	N. glutaeus supe­rior	IV — V поясничные сегменты
Разгибание в ко­ленном суставе	M. quadriceps fe-moris	N. femoralis	III — IV пояснич­ные сегменты
Сгибание в колен­ном суставе	M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus и др.	N. ischiadicus	V поясничный — I крестцовый сег­менты
Ротация бедра кна­ружи	M. gluteus maximus, m. pyriformis, mm. gemelli, mm. obturatores	N. glutaeus inferior, n. ischiadicus, n. obturatorius	IV — V пояснич­ные — I крестцовый сегменты
Разгибание стопы	M. tibialis anticus	N. peronaeus	IV — V пояснич­ные сегменты
Сгибание стопы	M. triceps surae	N. tibialis	I — II крестцовые сегменты
Отведение стопы	Mm. peronaei	N. peronaeus	IV — V пояснич­ные сегменты
Приведение стопы	Mm. tibiales ant., post.	N. tibialis, n. pero­naeus	[V — V поясничные, I — II крестцовые сегменты
Разгибание паль­цев стопы	Mm. extensores di­gitorum	N. peronaeus	IV — V пояснич­ные сегменты
Сгибание пальцев стопы	Mm. flexores digi­torum	N. tibialis	I — II крестцовые сегменты
Ходьба на носках	M. triceps surae, mm. flexores digi­torum и др.	N. tibialis	I — II крестцовые сегменты
Ходьба на пятках	M. tibialis anterior, mm. extensores di­gitorum и др.	N. peronaeus	IV — V пояснич­ные сегменты

При периферических параличах механическая возбудимость мышц нередко оказывается повышенной.

При периферических параличах в атрофических мышцах мо­гут еще иногда наблюдаться фибриллярные подергивания — бы­стрые сокращения отдельных мышечных волокон или их пучков (фасцикулярные подергивания). Этот симптом сопровождает обычно те атрофические парезы и параличи, которые являются результатом хронического прогрессирующего процесса в клет­ках периферических двигательных нейронов (в передних рогах спинного мозга или двигательных ядрах черепномозговых нер­вов).

Приводится табл. 5 исследования движений с обозначением осуществляющих их мышц, а также нервов и сегментарных цен­тров, при поражении которых возникает выпадение указанных движений (периферический паралич).

Периферические параличи являются, как было указано выше, результатом поражения или передних рогов спинного мозга, или его передних корешков, или стволов сплетений, или, наконец, самих периферических нервов[5]. Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, вызвавшего пери­ферический паралич, необходимо знать схему иннервации дви­жений и мышц сегментами спинного мозга и отдельными нер­вами, которая в сокращенном виде здесь и приведена.