Результаты лабораторных и инструментальных исследований, протоколы консультаций специалистов

Общий анализ крови. Дата проведения: 18.11.2015г

Эритроциты	4.16*1012
Hb	134 г/л
ЦП	0.89
Лейкоциты	4,48*109
нейтрофилы	46,5%
моноциты	11,0%
лимфоциты	41,7%
СОЭ	16 мм\ч

Общий анализ мочи. Дата проведения: 18.11.2015г

уд. вес	м/м
Цвет	с/ж
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая
Белок	нет
Сахар	нет
Полиморфные клетки	5-6 в поле зрения
Лейкоциты	2-3 в поле зрения

Группа крови и резус-фактор: В (III), третья, Rh-положительная.

Биохимический анализ крови. Дата проведения: 18.11.2015г.

Альбумин	47 г/дл
Креатинин	76 мкмоль/л
Глюкоза	5,4 ммоль/л
Общ. билирубин	20,4 мкмоль/л
АЛТ	20 ед/л
АСТ	18 ед/л

Кровь на RW, Hbs-Ag, HCV, и антитела к ВИЧ : отрицательно.

ЭКГ от 18.11.2015г.: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Коагулограмма от 18.11.2015г.:

Рекальцификация – 125’’

Толерантность плазмы к гепарину – 6’

Протромбиновый индекс – 90

Фибриноген – 399

b-фибриноген ₊₊₊₊

Рентгенография органов грудной полости в 2 проекциях от 18.11.2015г.

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких стриктурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

а) Основное заболевание – опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки I ст., инфильтративно-язвенная форма, T2NxM0, гистологически не верифицирована. Эндометриоз ректо-вагинальной перегородки и брюшины малого таза. Эндометриоидная киста правого яичника.

б) Осложнения – хроническая частичная толстокишечная непроходимость.

в) Сопутствующее заболевание – хронический гастродуоденит в стадии ремиссии.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

- На основании жалоб:

на периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота, на нарушения стула, чувство распирания, на примеси крови и слизи в кале.

- на основании anamnesis morbi:

На фоне погрешностей в диете отметила вздутие живота, запор, боль в левой позвздошной области. При КТ, МРТ органов брюшной полости в ректовагинальном пространстве малого таза на фоне спаечного процесса определяется образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры и максимальными размерами 38х18,9 мм. Образование интимно прилежит к стенке кишки, отмечаются признаки компрессии. При ирригоскопии в дистальной трети сигмовидной кишки определяется участок с неровным контуром протяженностью около 6-7 см, воздухом полностью не расправляется.

- На основании status localis:

Живот правильной формы, участвует в дыхании равномерно. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, не вздут.

-На основании инструментальных методов исследования

Можно выставить клинический диагноз: Опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки. Частичная кишечная непроходимость.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рак прямой кишки следует дифференцировать с рядом заболеваний, которые наиболее часто его симулируют. К ним относятся следующие:

Неспецифические воспалительные процессы:

· хронический язвенный проктит;

· неспецифическая гранулема.

Специфические воспалительные процессы:

· туберкулез;

· сифилис;

· актиномикоз;

· гонорея.

Доброкачественные опухоли:

· аденомы;

· фибромы;

· миомы;

· липомы;

· ангиомы и лимфангиомы.

Внекишечные заболевания, деформирующие сигмовидную и прямую кишки:

· эндометриоз;

· рак женских половых органов;

· рак предстательной железы и мочевого пузыря;

· хронические воспалительные процессы в тазу;

· забрюшинные опухоли;

· метастатические раковые опухоли.

· Хронический язвенный проктит — тяже­лое, прогностически неблагоприятное заболевание. Болезнь раз­вивается иногда медленно, иногда быстро, сопровождаясь резкими судорожными болями в животе, лихорадкой и обильным кишеч­ным кровотечением. Чаще всего начинается в прямой кишке, по­степенно поражая и вышележащие отделы кишечника. Основную роль в диагностике играет ректороманоскопия. При этом слизистая оболочка представляется резко гиперемированной, отечной, с оби­лием слизи и множественными изъязвлениями то большей, то меньшей глубины, чего не бывает при раке. Наличие язв, превышающих 2 я в диаметре, с уплотненным краем и грязно-серым дном должно насторожить исследующего, а исследование в таком случае должно завершиться цитологическими или гисто­логическими данными.

· Следует помнить о неспецифической гранулеме, которая является своеобразным воспалительным заболева­нием толстого кишечника, по внешнему виду напоминающую опухоль. Она чаще встречается в правой половине толстой кишки и реже — в прямой кишке. В последней она имеет вид единич­ного опухолевого узла, расположенного в подслизистом слое, природу которого можно определить лишь после удаления и гистологического исследования.

· Туберкулез прямой кишки наблюдается в виде инфильтрирующей, язвенной или гиперпластической формы. Заболевание чаще носит вторичный характер и наблюдается при далеко зашедшей форме туберкулеза легких. Эндоскопически язвен­ная форма туберкулеза представляется в виде единичной или множественных язв. Более трудной в дифференциальной диаг­ностике является гиперпластическая форма туберкулеза, представ­ляющаяся в виде единичного очага, характеризующегося резким утолщением всех слоев кишечной стенки за счет усиленной про­лиферации в них соединительной ткани. При ректороманоскопии эти изменения всегда принимают за раковый процесс. В этих случаях необходима биопсия.

· Что касается сифилиса и гонореи, то в боль­шинстве случаев диагноз не представляет трудности. При обсле­довании у больных следует производить серологические реакции. Заболевание встречается редко. В трудных случаях вопрос решает биопсия.

· Актиномикоз представляет собой довольно редкое хро­ническое заболевание, вызываемое грибком, при котором обра­зуются множественные свищи с обильным выделением тягучей гноевидной жидкости, с плотными деревянистыми инфильтратами и явлениями стеноза. При микроскопическом исследовании в выделениях обнаруживают друзы лучистого грибка — актиномицета, что подтверждает диагноз.

· Наиболее часто из доброкачественных опухолей толстой кишки встречаются аденомы и липомы. Ректоро­маноскопически аденома представляется в виде узла округлой формы, выступающего в просвет кишки, а иногда даже свешиваю­щегося на ножке, имея характер полипа (аденоматозные полипы) различных размеров. Более сложна диагностика липом, являю­щихся подслизистыми образованиями, достигающими иногда боль­ших размеров, проявляясь главным образом частичной или даже полной кишечной непроходимостью. При рентгенологическом и ректороманоскопическом исследованиях обнаруживается опухоль с четким контуром, то мягкоэластичной, то плотной (в зависи­мости от преобладания жировой или фиброзной ткани) консистен­ции. Слизистая оболочка над ней сглажена, подвижная, обычного цвета. Все это дает возможность исключить наличие злокачествен­ного процесса.

· Фибромы локализуются в заднепроходной части прямой кишки, представляя собой плотные полипообразные образования. Чаще это затромбированные и организовавшиеся геморроидаль­ные узлы. Диагностика их не представляет затруднений.

· Миомы представляют собой опухоли, развивающиеся из мышечного слоя кишки. Их делят:

1) миомы, растущие в просвет кишки, исходящие из внутрен­него кругового мышечного слоя и располагающиеся либо на ножке, либо на широком основании;

2) миомы, растущие кнаружи и исходящие из наружного про­дольного мышечного слоя.

Клинически они проявляются ощущением инородного тела в прямой кишке, непроходимостью кишечника, а при поражении слизистой оболочки над опухолью может наблюдаться кровотече­ние. Диагноз устанавливается на основании данных рентгеноло­гического, ректороманоскопического и гистологического иссле­дований.

· Ангиомы и лимфангиомы — чрезвычайно редкое явление в прямой кишке — представляют собой опухолевидные образования, исходящие из подслизистого слоя прямой кишки, наиболее часто ампулярного отдела. Клинически проявляются обильным кровотечением, нередко ведущим даже к смерти боль­ного. Диагноз не представляет затруднений.

Помимо доброкачественных опухолей, локализующихся в пря­мой кишке, при дифференциальной диагностике следует иметь ввиду злокачественные опухоли неэпителиального происхождения. К последним относятся саркомы прямой кишки, составляющие 0,5—1% всех злокачественных опухолей данной локализации.

· Меланобластома — наиболее частая злокачественная опухоль прямой кишки после рака. Располагаясь почти всегда в ано-ректальной области, она имеет вид экзофитной опухоли, выступающей из-под слизистой оболочки нижней части ампулы, анального канала или кожи ано-перинеального отдела. Большей частью опухоль имеет вид округлой формы с мелкобугристой поверхностью, черновато-буроватого, иногда синеватого, а при отсутствии пигмента розового цвета. Клинически проявляется ощущением инородного тела в прямой кишке, затрудняющего дефекацию, зачастую даже выпадая при этом. При ее изъязвлении наблюдается кровотечение.

· Саркомы прямой кишки встречаются еще реже, чем меланобластомы, составляя 0,5% всех злокачественных опухолей прямой кишки. В боль­шинстве случаев бывают круглоклеточная и веретеноклеточная саркомы, реже — лимфосаркома. Первая исходит из соединитель­ной ткани подслизистого слоя, имеет форму узла, величиной от горошины до кулака; вторая — из лимфоидной ткани подслизи­стого слоя, имея вид диффузно растущей или локализованной опухоли. Клиника их не патогномонична и соответствует опухо­лям вообще. Гистологическое исследование уточняет диагноз.

· Из внекишечных заболеваний, деформирующих прямую кишку, в особенности ее ректо-сигмовидный отдел, следует назвать эндометриоз — патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, по строению и функции подобной сли­зистой оболочке матки и обладающий инфильтративным ростом. Наиболее часто поражается ректо-сигмоидный отдел прямой киш­ки. Рентгенологическая картина эндометриоза кишечника опре­деляется двумя факторами:

o размером и количеством эндометриальных имплантатов в кишечнике;

o протяженностью со­путствующих воспалитель­ных изменений вокруг них.

Чем длительнее суще­ствует эндометриоз кишеч­ника у больных, тем отчет­ливее выступает его дефор­мация. Рентгенологически выде­ляет четыре формы эндо­метриоза ректо-сигмоидного отдела прямой кишки.

Первая форма харак­теризуется повышенной функциональной возбуди­мостью ректо-сигмоидного отдела толстой кишки, на­поминающей воспалитель­ные заболевания.

Вторая форма эндомет­риоза характеризуется на­личием обширного суже­ния просвета прямой и сигмовидной кишок, протяженностью до 10 см и ной кишок. Резкое сужение всей ампулы более. Ход складок в пораженном отрезке кишки изменен, они сближены между собой, деформированы, а иногда совершен­но сглажены. Толстая кишка в области поражения неподвижна и фиксирована спайками.

При третьей форме эндометриоза наблюдается врастание в просвет кишки опухолеподобных масс. Заболевание встречается крайне редко и только биопсия может установить истинную его природу.

Четвертая форма характеризуется полной непроходимостью кишечной трубки. Клинически эндометриоз проявляется болями в области прямой кишки, усиливающимися при менструации, болями в животе, функциональными расстройствами кишечника от поносов до полной механической непроходимости. При длитель­ном существовании может наступить малигнизация.

· При раке внутренних половых органов и моче­вого пузыря на первый план выступают симптомы поражения этих органов, и лишь в далеко задшедших случаях наблюдаются признаки сдавления прямой кишки. Необходимо всегда помнить о метастатических опухолях рака желудка в дугласов карман (мета­стазы Шницлера). Наличие опухолевидных образований, распо­ложенных на уровне 8—9 см по передней стенке прямой кишки без поражения слизистой оболочки, должно всегда наводить на мысль об опухоли метастатического характера. Рентгенологическое исследование желудка подтверждает или отвергает подозрение.

Воспалительные изменения в тазу также мо­гут приводить к деформации кишечной трубки, однако в этих случаях на первом плане будут симптомы острого или хрониче­ского воспаления.

При эндоскопии слизистая оболочка представляется неизме­ненной или слегка гиперемированной.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди злокачественных опухолей ЖКТ рак ободочной кишки по частоте выявления занимает тре­тье место после рака желудка и рака пищевода, составляя в общей массе онколо­гических заболеваний 13—15 %, а в танатологическом профиле онкологических заболеваний эта локализация рака достигает 50 %. В большинстве стран отме­чается рост заболеваемости раком ободочной кишки. Многие вопросы этиоло­гии и патогенеза рака ободочной кишки не имеют однозначного решения, но в последние годы появились убедительные доказательства роли питания и образа жизни в возникновении этого заболевания.

Пища, богатая животными жирами, стимулирует выделение желчных кис­лот, влияющих на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жир­ные кислоты и их метаболиты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Кроме того, пищевой жир способствует образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, которые оказывают поражающее действие на сли­зистую оболочку ободочной кишки. Диета с высоким содержанием грубоволокнистой пищи оказывает положительное влияние на формирование микрофлоры и двигательную функцию ободочной кишки, уменьшая время экспозиции кан­церогенов в этом отделе желудочно-кишечного тракта. Положительную роль также играет и обилие витаминов в растительной пище. В условиях экспери­мента показано ингибирующее воздействие на канцерогенез аскорбиновой кис­лоты, витаминов А, Е, каротина, селена и стимулирующее воздействие жира на этот процесс в ободочной кишке.

Определенную роль играют и мутагенные свойства кала, обусловленные присутствием фекапентанов, продуцируемых в ободочной кишке анаэробной флорой.

В последние годы получены данные о значении в генезе рака ободочной кишки половых гормонов, оказывающих влияние на содержание холестерола в плазме крови: гормоны (прогестерон), способные подавлять клиренс холесте­рола печенью, вследствие снижения продукции желчных кислот уменьшают риск развития рака ободочной кишки. Отмечено, что рак ободочной кишки чаще встречается у монахинь и бесплодных женщин, чем у женщин, имевших 3 детей и более, риск заболевания у которых в два раза меньше.

К факторам риска относятся:

· Диета с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлоза).

· Колиты, особенно неспецифический язвенный колит, распространенный и длительно существующий.

· Болезнь Крона.

· Общепризнано также, что в большинстве случаев рак ободочной кишки развивается из полипов ди­аметром более 2 см, причем чем выше этот показатель, тем более вероятна малигнизация полипа, особенно при аденоматозной его структуре. Гипер­пластические полипы реже служат источником возникновения рака ободоч­ной кишки.

· Полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца – Егерса – Турена, семейный ювенильный полипоз).

· Роль наследственных факторов в эпидемиологии рака ободочной кишки во многом еще не выяснена, однако по некоторым данным первичные гене­тические факторы значимы примерно у 5—10 % больных раком этой локали­зации.

· Злоупотребление алкоголем.

· Возраст старше 60 лет.

· Аденомы и рак толстой кишки в анамнезе.

Риск развития колоректального рака:

- Лица без предрасполагающих обстоятельств –1 – 3 %

- Рак толстой кишки у родственника 1 порядка – 5 %

- Пациенты с НЯК и болезнью Крона – 15 – 30 %.

- Пациенты, перенесшие ранее операции по поводу рака толстой кишки, молочной железы, яичника – 8 – 10 %

- Пациенты с одиночными и групповыми полипами – 20 %

- Пациенты с семейным полипозом – 30 – 100 %.