Исследование дыхательной системы
Паспортная часть
Ф.И.О: Калитина Елена
Возраст: 14 лет
Пол: женский
Место работы: школа №2, 8 класс
Место жительства: ЯМАО, г.Новый Уренгой, ул.Интернациональная 2-32
Дата поступления в клинику: 05.12.2011г.
Жалобы на день курации
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Anamnesis morbi
Со слов мамы больна с апреля 2010 года когда появились периодические боли в животе, снижения массы тела, наличие опухолевого образования в правой половине живота. С июня 2010 по сентябрь 2010 года находилась на стационарном лечении в РДКБ г.Уфы, где неоднократно оперировалась по поводу инфильтрата брюшной полости, после чего сформировались кишечные свищи. Клинически была заподозрена болезнь Крона, в связи с чем получала преднизолон и сульфасалазин. Учитывая отсутствие положительной динамики была переведена для дальнейшего лечения в ОКБ№2 г.Тюмени. в отделении выполнено дообследование, по результатам которых исключены неспецифические заболевания кишечника, в связи с чем отменено специфическое лечение. 28.09.10 была выполнена операция, на которой выраженный спаечный процесс. Петли кишечника подпаяны к передней брюшной стенке, спаяны между собой. Вскрыты множественные межкишечные абсцессы. Выполнена резекция купола слепой кишки и дистальных 70см., наиболее измененного отдела подвздошной кишки. Сформирован энтеро-асцендо анастомоз конец в бок с антирефлюксной защитой по Степанова. Учитывая изменения обнаруженные в брюшной полости операция закончена формированием лапаростомы с наводящими швами на аппоневроз. 1.10.10 – программированная санация брюшной полости, ушивание лапаростомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка чувствовала себя удовлетворительно, наблюдалась амбулаторно у хирурга. В сентябре 2011 года, в плановом порядке, выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза – обнаружено объемное жидкостное образование в полости малого таза размерами до 11см., предположительно киста левого яичника. С целью дальнейшей диагностики выполнено МРТ – киста в полости малого таза. за время наблюдения киста на УЗИ сохраняется прежних размеров, в связи с чем ребенок был направлен в ОКБ№2. При поступлении самочувствие не страдает, температура тела на нормальных цифрах, живот не вздут, мягкий, безболезненный, пальпируется опухолевидное образование над лоном, больше слева. На контрольном УЗИ от 05.12.11г. имеет место опухолевидное образование брюшной полости. Киста левого яичника?
Был выставлен диагноз: киста левого яичника?
09.12.11 проведена операция лапаротомия, разделение спаек. Удаление кисты. На операции в брюшной полости после разделения спаек визуализируется киста с жидкостным содержимым, с тонкими стенками. Киста вскрыта, содержимое светло-желтая жидкость, объем до 600,0мл. Киста расположена слева в мезосальпинксе и под круглой маточной связкой слева.
Anamnesis vitae
Ребенок от первой беременности , первых срочных самостоятельных родов. Закричала сразу. Масса при рождении 3.100, рост 52 см., вскармливание грудное до 1 года, прикорм введен соответственно возрасту. Растет и развивается соответственно возрасту. Прививки по национальному календарю. Из перенесенных заболеваний ветреная оспа, ОРВИ до 3 раз в год, пневмония в 2010г.
Травм не было. Операции:
На диспансерном учете у хирурга по месту жительства
Алергоанамнез : сыпь по типу крапивницы на ванкомицин
Наследственность не отягощена.
IV.Объективное исследование
Общее обследование:
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Конституция: нормостеническая
Тип телосложения: правильный
Температура тела: 36.7 °С
ЧСС: 72 уд/мин
ЧДД: 18 в мин
Рост: 158 см.
Вес: 42 кг.
Исследование кожных покровов, подкожной клетчатки, слизистых оболочек.
Кожные покровы физиологической окраски и влажности, чистые, высыпаний не обнаружено. На коже передней брюшной стенки имеется послеоперационный шов без признаков воспаления. Тургор кожи не изменен. Эластичность сохранена.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределение его равномерное. Придатки кожи без особенностей, ногти овальные, не исчерченные.
Слизистые оболочки розового цвета, влажные, высыпаний не наблюдается. Склеры чистые.
Лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Периферических отеков и пастозности нет.
Опорно-двигательный аппарат.
Опорно-двигательный аппарат без особенностей. Тонус мышц хороший. Атрофии или гипертрофии мышц не наблюдается.
Деформаций, болезненности со стороны костного скелета не наблюдается.
Подвижность суставов сохранена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Хруста и деформаций в суставах не выявлено, патологической подвижности нет.
Исследование дыхательной системы.
Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту, тип дыхания – грудной, носовое дыхание свободно, отделяемого из носа нет.
Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Эластичность грудной клетки сохранена.
При аускультации дыхание над всеми полями легких везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.