Состояние бодрствования

При самостоятельном дыхании в положении паци­ента на боку вентиляционно-перфузионные отно­шения не нарушаются. Перфузия в нижерасполо­женном легком увеличивается под действием силы тяжести. Вентиляция в нижерасположенном легком также повышается в результате действия следующих факторов:

• нижерасположенная половина диафрагмы сокращается сильнее, потому что она больше поджата содержимым брюшной полости по сравнению с вышерасположенной;

• нижерасположенное легкое находится на бо­лее крутом участке кривой "давление-объем", т. е. его растяжимость больше, чем в вышерасположенном (рис. 24-1).

Индукция анестезии

При индукции общей анестезии снижается функ­циональная остаточная емкость (гл. 22), что при­водит к изменению эластических свойств легких: теперь вышерасположенное легкое находится на более крутом участке кривой "давление-объем", т. е. его растяжимость становится больше, чем та­ковая в нижерасположенном (рис. 24-2). В резуль­тате возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком увеличивается перфузия (под действием силы тяжести), а в вышерасположенном — венти­ляция, что вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.

ИВЛ

При ИВЛ в положении пациента на боку из-за более высокой растяжимости лучше вентилируется выше­расположенное легкое. Миорелаксация приводит к тому, что нижерасположенная половина диафраг­мы в большей степени поджимается органами брюш­ной полости, что дополнительно ухудшает вентиля­цию нижерасположенного легкого. Использование жесткого валика для удержания пациента в положе­нии на боку также препятствует дыхательным экс­курсиям нижерасположенной половины !рудной клетки. Наконец, при вскрытии плевральной полос­ти вентиляция вышерасположенного легкого возра­стает еще больше. Все эти эффекты нарушают вептиляционно-перфузионные отношения и увеличи­вают риск развития гипоксемии.

Открытый пневмоторакс

Противодействующие упругие силы стремятся уменьшить объем легких и увеличить объем груд­ной клетки, в результате чего в плевральной по­лости возникает отрицательное (по отношению к атмосферному) давление. Оно поддерживает лег­кие в расправленном состоянии (гл. 22). При нару­шении герметичности грудной клетки давление

в плевральной полости выравнивается с атмосфер­ным и легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание в положении пациен­та на боку при открытом пневмотораксе вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхатель­ные экскурсии на стороне поражения, что приводит к прогрессирующей гипоксемии pi гиперкапнии. Принудительная ИВЛ позволяет избежать смеще­ния средостения и парадоксального дыхания.

Смещение средостения

При самостоятельном дыхании в положении на боку во время вдоха давление в нижерасположен­ной (герметичной) плевральной полости стано­вится меньше, чем на стороне пневмоторакса, по­этому при вдохе средостение смещается вниз, а при выдохе — вверх (рис. 24-3). В результате зна­чительно уменьшается дыхательный объем ниже­расположенного легкого.

Парадоксальное дыхание.При открытом пневмотораксе во время самостоятельного вдоха атмосферный воздух через дефект поступает в плевральную полость на стороне пневмоторакса, а воздух из легкого на пораженной стороне — в противоположное легкое. При выдохе воздух из здорового легкого поступает в легкое на поражен-

Рис. 24-1.Растяжимость легких в положении пациента на боку: состояние бодрствования

Рис. 24-2.Растяжимость легких в положении пациента на боку во время анестезии: растяжимость вышерасположенного легкого больше

ной стороне. Поступление воздуха в легкое на сто­роне пневмоторакса во время выдоха получило на­звание парадоксального дыхания (рис. 24-4).