Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, развивающийся в связи с внезапным на­рушением функции почек, характеризующийся уменьшением выделения мочи менее 300 мл/кв. м площади поверхности тела/сут. и повышением уров­ня мочевины сыворотки крови более 16,5 ммоль/л.

Выделяют преренальную, постренальную и внутрипочечную формы ОПН.

Причинами преренальной формы почечной недо­статочности могут быть шок, кровопотеря, острая гемолитическая анемия, синдром размозжения, ожоги, тяжелые формы желудочно-кишечных забо­леваний, перитонит, сепсис, застойная сердечная недостаточность.

К внутрипочечной (ренальной) форме недоста­точности, связанной с дисфункцией паренхимы по­чек, приводят острый тубулярный некроз вслед­ствие ишемии почек или прямого действия токси­нов, острый гломерулонефрит, злокачественная гипертензия, микроэмболии.

Постренальная форма недостаточности обуслов­лена наличием препятствия оттоку мочи на уровне почечных лоханок или под ними и развивается чаще всего при мочекаменной болезни, опухолях органов брюшной полости, нейрогенном мочевом пузыре.

В клиническом течении ОПН выделяют четыре стадии: начальная (шоковая), олигоанурическая, восстановления диуреза, выздоровления.

Клиническая симптоматика первой стадии опре­деляется теми заболеваниями, которые привели к ОПН, и характеризуется наличием гипотонии, кол­лапса, значительных гемодинамических расстройств.

Вторая стадия (олигоанурическая) обусловлена снижением диуреза менее 25% от нормы. Общее со­стояние больного тяжелое, отмечаются головная боль, анорексия, неврологическая симптоматика, желудочно-кишечные расстройства (рвота, диа­рея), дыхание типа Куссмауля или Чейн—Стокса. Позже присоединяются явления сердечно-сосуди­стой недостаточности (тахикардия, цианоз, расши­рение границ сердца). Снижается относительная плотность мочи, усиливаются протеинурия, гема­турия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Нарастают азотемия, анемия, развивается гипопротеинемия. Электролитные нарушения приводят к развитию гипонатреимии, гиперкалиемии. В крови повыша­ется содержание магния и фосфора, снижается со­держание кальция и хлора, развивается метаболи­ческий ацидоз.

Третья стадия ОПН (восстановление диуреза) ха­рактеризуется сменой олигоурии на полиурию. При этом выражены гипо- и изостенурия, гипокалиемия.

Четвертая стадия ОПН (стадия выздоровления) характеризуется постепенным восстановлением функции канальцевого эпителия, нормализацией водно-электролитного обмена.

Неотложная терапия:

I. В начальной стадии процесса:

1. Ввести изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор альбумина в дозе 20 мл/кг в/в капельно.

2. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 20% раствор маннитола в дозе 1 г сухого вещества/кг в сочетании с нативной плазмой в дозе 2 мл/кг;

3. При дальнейшем отсутствии эффекта в течение 2 часов ввести 2% раствор лазикса в дозе 4 мг/кг в/в струйно.

4. При резкой артериальной гипотензии ввести 1% раствор допамина в дозе 2,0-4,5 мкг/кг/мин в/в капельно.

II. В олигоанурическую стадию необходимо про­ведение гемодиализа, показаниями к которому яв­ляются:

- мочевина в крови более 24 ммоль/л;

- гиперкалиемия более 7,5 ммоль/л;

- декомпенсированный метаболический ацидоз (рН менее 7,2 и дефицит оснований более 10 ммоль/л);

- гиперволемия с застойной сердечной недоста­точностью или отеком легких.

При отсутствии показаний к гемодиализу объем вводимой парентерально жидкости зависит от диу­реза ребенка.

При нормальном диурезе объем вводимой жид­кости равен суточной возрастной потребности. При олигурии объем жидкости для инфузии составля­ет физиологическую суточную потребность минус объем, равный дефициту диуреза. При анурии с раз­витием отечного синдрома объем вводимой жидко­сти соответствует потере при перспирации (25-30 мл/кг) за вычетом эндогенно образующейся воды (20-25 мл/кг/сут.). При восстановлении диуреза к рассчитанному объему добавляют объем, равный по­лученному диурезу. Инфузионную терапию прово­дят глюкозо-солевыми растворами (1/5 — коллоид­ные кровезаменители).

При гиперкалиемии более 7,5 ммоль/л ввести 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг и 4% раствор гид­рокарбоната натрия в дозе 4 мл/кг в/в капельно.

Метаболический ацидоз компенсируют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия в/в капель­но под контролем дефицита оснований (BE).

Количество 4% раствора гидрокарбоната натрия, мл = BE х масса тела (кг) х 0,33.

III. В третью стадию (восстановления диуре­за) необходимо проводить возмещение жидкости соответственно ее потере организмом ребенка..

IV. В четвертую стадию (период выздоровле­ния) необходимо проводить лечение основного за­болевания.

Глава 7

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

Печеночная кома - это резко выраженная недо­статочность печени, обусловленная субмассивным или массивным некрозом гепатоцитов в печеночной дольке.

Основными причинами печеночной недостаточ­ности являются гепатодистрофия на фоне вирусно­го гепатита, цирроза печени, токсического гепати­та и при отравлениях грибами, фосфорорганическими и другими веществами.

Предвестниками развития клинической симпто­матики печеночной комы могут быть постепенно развивающиеся апатия, адинамия, ухудшение ап­петита, нарастание интенсивности желтушной ок­раски склер и кожных покровов, тахикардия, глу­хость тонов сердца. Появляется специфический «пе­ченочный» запах изо рта, обусловленный повышен­ным содержанием в кишечнике ароматических ве­ществ типа меркаптана. При развитии клинической картины комы отмечаются быстрое уменьшение размеров печени, темная окраска мочи, геморраги­ческие высыпания на коже и слизистых оболочках, кровотечения. Дыхание становится глубоким, шумным, аритмичным. В анализах крови отмечаются повышение фракций билирубина и активности ин­дикаторных ферментов (альдолазы, трансферазы), гипераммониемия. Нарушается психическая дея­тельность вплоть до полной потери сознания, может появиться судорожный синдром, постепенно угаса­ют рефлексы.

Дифференциальный диагноз печеночной комы проводят с синдромом Рея и острой почечной недо­статочностью. Синдром Рея чаще встречается у де­тей грудного возраста и характеризуется сочетани­ем острого заболевания мозга с тяжелой дегенера­цией внутренних органов. У больного нет контакта с больным вирусным гепатитом, австралийский ан­тиген в крови не обнаруживается. Начало болезни внезапное, характеризуется многократной рвотой. Преобладают децеребрационная ригидность и тони­ческий компонент в клинических проявлениях комы и судорожного синдрома. Геморрагический синдром проявляется в ранние сроки болезни. Из­менения биохимических показателей функции пе­чени менее выражены, чем при печеночной коме. Окончательным в дифференциальном диагнозе яв­ляется биопсия печени, которая обнаруживает жи­ровое перерождение гепатоцитов в отличие от их не­кроза при гепатодистрофии.

Дифференциальная диагностика острой печеноч­ной недостаточности от острой почечной недостаточ­ности изложена в разделе неотложной помощи при болезнях почек.

Неотложная терапия:

1. Назначить водно-чайную диету на 12-16 часов. Затем рекомендуется легкоусвояемая диета с ограничением или исключением белков.

2. Провести промывание желудка 2% раствором соды.

3. Назначить очистительную клизму.

4. Назначить контрикал в дозе 500-1000 ЕД/кг в/в капельно.

5. Назначить преднизолон детям раннего возраста в дозе 4-6 мг/кг/сут., детям старшего возраста в дозе до 10 мг/кг/сут. (суточную дозу преднизолона вводить дробно 4-5 раз в сутки).

6. Дезинтоксикационная инфузионная терапия проводится из расчета 100-150мл/кг массы в сутки. От 1/2 до 2/3 объема инфузионной среды должны составлять 10% раствор глюкозы с ин­сулином (1 ЕД на каждые 4 г сухого вещества глюкозы) и 1/3 - низкомолекулярные кровезаменители (гемодез, реополиглюкин), препараты плазмы (10% раствор альбумина) из расчета 10/15 мл/кг/сут.

7. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор бикарбоната натрия. В случае развития алкалоза используют 5% раствор аскорбиновой кислоты. Расчеты приведены в разделе «Лечение ток­сикозов».

8. При развитии геморрагического синдрома ввести дицинон в дозе 0,2 мл/кг/сут. в/в струйно в 3-4 приема, 5% раствор ε-АКК в дозе 1 мл/кг, 1% раствор викасола в дозе 0,3 мл/год жизни.

10. При развитии отечно-асцитического синдрома ввести маннитол в дозе 1 г сухого вещества на кг массы, лазикс в дозе 2-3 мг/кг в/в.

11.При судорожном синдроме ввести 20% раствор натрия оксибутират в дозе 50-100 мг/кг или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг или 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг в/в.

12.При необходимости назначить экстракорпораль­ные методы детоксикации: обменное переливание крови; гемосорбция или плазмаферез; подключение к гетеропечени или трансплантация печени.

Глава 8