Какие лечебные и диагностические мероприятия необходимо предпринять пока в лаборатории проводят исследования?

Немедленно следует предпринять меры по предотвращению гипоксемии и гипоперфузии. Ингаляция кислорода предотвращает гипоксемию и позволяет увеличить доставку кислорода к тканям. При гиповентиляции и респираторном дистрессе показана интубация трахеи. Нужно часто измерять АД. Если нет симптомов гиперволемии, информативен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфузия 500 мл кристаллоидного раствора или 250 мл коллоидного). Положительная реакция — повышение АД и уменьшение тахикардии — указывает на гиповолемию и требует быстрой инфузии дополнительного объема жидкости. При явном кровотечении, сочетающимся с гипотонией проводится переливание крови. Отсутствие быстрой реакции указывает на необходимость незамедлительного дальнейшего обследования инвазивными методами. По показаниям назначают инотропные препараты (дофамин). Много информации дает инвазивный мониторинг АД. Рекомендуется катетеризировать центральную вену для мониторинга ЦВД и, возможно, установки катетера в легочную артерию. Мониторинг ДЗЛА показан при застойной сердечной недостаточности в анамнезе, а также при неясной клинической картине. С помощью катетера в легочной артерии измеряют сердечный выброс и проводят мониторинг ДЗЛА, величина которого позволяет корригировать интенсивность инфузи-онной терапии и лечение вазодилататорами.

При перегрузке жидкостью вводят фуросемид, иногда в сочетании с инотропными средствами. Лечение вазодилататорами начинают только после налаживания полного гемодинамического мониторинга.

Температура в подмышечной ямке — 35,5 ⁰C. Позволяет ли отсутствие лихорадки исключить сепсис?

Нет. Анестезия нарушает терморегуляцию. Кроме того, корреляция между центральной температурой и температурой в подмышечной ямке весьма измен-

чива (гл. 6). Для диагностики сепсиса необходима высокая клиническая настороженность. Лейкоцитоз часто развивается после операции и не относится поэтому к надежным индикаторам сепсиса.

Механизм возникновения дрожи при пробуждении после анестезии остается непонятным. С одной стороны, дрожь часто возникает у больных, охладившихся во время операции, и ее физиологическое значение состоит в повышении температуры тела до нормальной. С другой стороны, связь между дрожью и температурой тела непостоянна. Возможно, анестетики угнетают нормальное функционирование гипоталамических центров терморегуляции. Наоборот, инфекционные агенты, циркулирующие токсины, а также иммунные реакции вызывают высвобождение цитокинов (интерлей-кин-1 и фактор некроза опухолей), которые стимулируют синтез простагландина PGE₂ в гипоталамусе. PGE₂, в свою очередь, активирует нейроны, ответственные за теплопродукцию, что приводит к интенсивной дрожи.

Как устранить дрожь?

Дрожь, независимо от причины ее возникновения, оказывает неблагоприятное влияние, резко увеличивая потребление кислорода (на 100-200 %) и образование CO₂. В результате происходит компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема дыхания. Больные с ограниченным сердечным и легочным резервами очень плохо переносят эти реакции. Главная цель лечения состоит в устранении причины дрожи (гипотермия, сепсис), но в описываемом случае показано проведение и дополнительных мероприятий. Кислородотерапия дыхательной смесью с высокой FiO₂ позволяет предотвратить гипоксемию, обусловленную вызванным дрожью снижением PvO₂; отметим, что низкое PvO₂ потенцирует эффекты внутрилегоч-ного шунта (гл. 22). В отличие от других агонистов опиоидных рецепторов, низкие дозы меперидина (20-50 мг в/в) быстро устраняют дрожь любой этиологии. Достаточно эффективны хлорпрома-зин (10-25 мг) и буторфанол (1-2 мг). Эти препараты специфически влияют на терморегуляторные центры гипоталамуса. Дрожь, сопряженную с сепсисом или иммунными реакциями, удается устранить ингибиторами простагландинсинтетазы (аспирин, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные средства), а также кортикостерои-дами. В периоперационном периоде целесообразно использовать ацетаминофен (его можно назначать ректально), поскольку он не влияет на функцию тромбоцитов. Ректальные суппозитории противопоказаны после операций на предстательной желе-

зе, потому что даже незначительная ее травма при введении суппозитория способна вызвать кровотечение.

Заключение

При осмотре обнаружено, что несмотря на низкое АД конечности у больного теплые, пульс хороший. Живот мягкий и безболезненный. Отделяемая по дренажам жидкость имеет бледно-розовую окраску. Предположительный диагноз — септицемия. Взяты посевы крови, начата антибактериальная терапия против грамотрицательной флоры и энтерококков (наиболее распространенные возбудители). Внутривенно ввели 80 мг гентамицина и 500 мг ампициллина, начали инфузию дофамина. Дрожь устранили меперидином, 20 мг в/в. После быстрой инфузии 1000 мл растворов и назначения дофамина в дозе 5 мкг/кг/мин АД повысилось до 110/60 мм рт. ст. и ЧСС снизилась до НО мин"¹.

Концентрация натрия в плазме составила 130 мэкв/л Через 4 ч необходимость в инфузии дофамина отпала и состояние больного нормализовалось

Избранная литература

Gissen D Anesthesia for extracorporeal shock wave hthotripsy Semm Anesth , 1987, 6 57

Firestone L L Anesthesia for Organ Transplantation Little, Brown, 1991

Lebowitz P W Anesthesia for Urological Surgery in International Anesthesiology Clinics Volume 31 Number 1 Little, Brown, 1993

Marx G F, Orkm L R Complications associated with transurethral surgery Anesthesiology, 1962, 23 802

Skinner D G, Lieskovsky G Genitourinary Cancer Saunders, 1988

Список сокращений

2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицерат

BE — избыток оснований (от англ, base excess)

С — растяжимость (от англ, compliance)

CMRO₂ — потребление кислорода мозгом

FiO₂— фракционная концентрация O₂

в дыхательной смеси
Hb — гемоглобин
NO — оксид азота
P — давление (от англ, pressure)
PaCO₂ напряжение углекислого газа

в артериальной крови
PaO₂— напряжение кислорода в артериальной

крови

Р_А— альвеолярное давление
Р_вп — внутриплевральное давление
ptu ~ транспульмональное давление
Q — легочный кровоток
RQ — дыхательный коэффициент
SaCO₂ — насыщение артериальной крови

углекислым газом
SaO., — насыщение артериальной крови

кислородом
SjO₇— насыщение крови кислородом в луковице

яремной вены

SvO, — насыщение венозной крови кислородом
V — альвеолярная вентиляция
VCO., — объем образовавшегося CO₂VO, — объем поглощенного О.,
WPW- — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

синдром

ABC — активированное время свертывания
АВ-узел — атрио-вентрикулярный узел
АД — артериальное давление
АД Г — антидиуретический гормон
АДд — артериальное давление, диастолическое
АДсист — артериальное давление, систолическое
АДср — артериальное давление, среднее
АИК - аппарат искусственного кровообращения
АКТГ — адренокортикотропный гормон
AMK — азот мочевины крови
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ACВП — акустические стволовые вызванные

потенциалы

АТФ — аденозинтрифосфат
БАС — боковой амиотрофический склероз
ВАБК — внутриаортальная баллонная

контрпульсация

ВЧ ИВЛ — высокочастотная ИВЛ

ВЧД — внутричерепное давление

ГбФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГАК — газы артериальной крови

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое

свертывание
ДЗЛА — давление заклинивания в легочной

артерии

ДЛА — давление в легочной артерии

ДПД — длительность потенциала действия

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖKT — желудочно-кишечный тракт

ЗВП — зрительные вызванные потенциалы

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИДДВ — индекс "диастолическое давление-время"

ИК — искусственное кровообращение

ИНВ — индекс "напряжение-время"

КДД — конечно-диастолическое давление

КДДЛЖ — конечно-диастолическое давление левого

желудочка

КДО — конечно-диастолический объем

КОС — кислотно-основное состояние

KCO — конечно-систолический объем

KT — компьютерная томография

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

МАК — минимальная альвеолярная

концентрация

МАО — моноаминоксидаза

MK — мозговой кровоток

МОД — минутный объем дыхания
MOC₂₅ _75% — максимальная объемная скорость потока

в середине выдоха
ОЕЛ — общая емкость легких
OO — общий объем
OOВ — общий объем воды
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сосудистое

сопротивление

ОФВ — объем форсированного выдоха

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПАГ — пара-аминогшшуровая кислота

ПВ — протромбиновое время

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПЖ — правый желудочек

ПНМК — преходящее нарушение мозгового

кровообращения

ПНП — предсердный натрийуретический пептид
ПОС — пиковая объемная скорость
ППДДП — постоянное положительное давление

в дыхательных путях
ППТ — почечный плазмоток
ПТГ — паратиреоидный гормон
ПЭТ — позитронная эмиссионная томография
РДСВ — респираторный дистресс-синдром

взрослых

рМК — регионарный мозговой кровоток
CAK — субарахноидальное кровоизлияние
CB — сердечный выброс
СЗП — свежезамороженная плазма
СИ — сердечный индекс
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СНСАДГ — синдром неадекватной секреции АДГ
СПИД — синдром приобретенного

иммунодефицита

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы
ТИА — транзиторная ишемическая атака
TMO — твердая мозговая оболочка
ТОД — точка окончания диастолы

TOC — точка окончания систолы

ТУРП — трансуретральная резекция простаты

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость

легких

ФОБ — функциональная остаточная емкость

ФФ — фракция фильтрации

XO3Л — хронические обструктивные заболевания

легких