Больной после операции

Необходимо тщательно определять показания к полной или частичной послеоперационной инфузионной терапии. Несмот­ря на то что послеоперационная инфузионная терапия суще­ственно помогает многим больным преодолеть операционный стресс и нередко спасает жизнь, в таком лечении нуждается не каждый больней. Решить вопрос помогает опыт врача. Профилактически инфузионная терапия проводится пожи­лым лицам с ожирением; больным, у которых уже перед операцией был дефицит воды, электролитов и питательных веществ, а также больным, которые после операции долго не пили и не ели.

Некоторые мероприятия

Послеоперационное введение жидкости. Оно осуществляется по обычному принципу (см. 6.2). Правда, нужно предусматривать послеоперационный отрицательный диурез, который может быть признаком не только послеопе­рационного дефицита жидкости, но и выражением стресса. Он частично устраняется маннитолом. На водный баланс в послеоперационном периоде влияют следующие факторы (см. выше): задержка воды (см. выше); секвестрация воды в тканях, окружающих рану; образование эндогенной воды вследствие распада тканей тела (см. табл. 8; у больных, пе­ренесших резекцию желудка ее может образовываться до 400 мл/день); усиленное образование воды вследствие окис­ления при чеосложненных средних по объему оперативных вмешательствах приблизительно на 100 мл больше, чем в физиологических условиях, повышенная perspiratio insensibilis (приблизительно на 400—500 мл больше).

Согласно исследованиям Hutchin с соавт., с исходным нормальным уровнем гидратации для поддержания суточной потребности в жидкости в день операции и в первый день после операции вполне достаточно до 1,5 л/м² (не считая дополнительного количества, например, для компенсации по­терь во время операции). При дозировке до 2,8 л/м², напро­тив, наблюдаются расширение внеклеточного пространства и застой в сосудах легких. Mackenzie и Donald смогли пока­зать, что в раннем послеоперационном периоде легко возни­кает гипергидратация. При больших инфузионных объемах диурез, хотя и повышается, но не адекватно введенной жид­кости (табл. 24).

Опасность послеоперационной инфузионной терапии за­ключается в передозировке жидкости (гипотоническая гипер­гидратация, образование отеков).

Из этого следует, что у больных с нормальным состояни­ем гидратации количество вводимой жидкости в день операции не должно превышать 1,5 л/м² (потребность в жидкости в послеоперационном периоде, кроме возмещения дополни­тельных потерь). Правда и у обезвоженных перед операцией больных и при значительных потерях жидкости во время и после операции преимущество имеет консервативная коррек­ция водного обмена. Развитие отеков в послеоперационном периоде особенно опасно для больных, перенесших операции на головном мозге, и после наложения желудочно-кишечных анастомозов.

Таблица 24. Исследование 8-часового диуреза во время и после операции (трансабдоминальная экстирпация матки) при интенсивной терапии инфузионными растворами (первая группа: 3, 4 л, из которых 2 л введено в течение часа) и умеренной инфузионной терапии растворами Рингера и Лангата (вторая группа) (Mackenzie, Donald)

Группа	Введение раство­ров, л	Диурез, л
	3,4	0,40
	0,8	0,25

В первый после операции день для удовлетворения потреб­ности организма в жидкости мы назначаем тоже 1,5 л/м², а в последующие дни больше, а именно 2,4 л/м², чтобы по­высить диурез. Это необходимо и для выведения шлаков, образующихся в большом количестве вследствие усиленного катаболизма. Нужно помнить о том, что, например, у боль­ных после резекции желудка нужно вывести остаточного азо­та на 3—4 г больше, а при повреждениях черепа — на 13 г больше, чем в норме. Например, для выведения солей через почки в концентрации их приблизительно 800 мосммоль/л мочи (относительная плотность 1,025) требуются дополнительные затраты жидкости 160—220, а иногда 700 мл (см. также 1.5.2).

Особенно важно проводить динамический контроль клини­ческого состояния, параметров кровообращения (артериаль­ное давление, пульс, центральное венозное давление), диуре­за. Благодаря этому можно подобрать оптимальную тера­пию для каждой отдельной ситуации. Для повышения диуре­за следует предусмотреть включение в инфизуонную програму маннитола 100 или 200, а также сорбитола 400.

При проведении послеоперационной инфузионной терапии нужно предусматривать достаточное питание. В зависимости от тяжести оперативного вмешательства Dolp, Ahnefeld реко­мендуют трехступенчатую программу (рис. 103):

Ступень 1: небольшое оперативное вмешательство,

Ступень 2: оперативное вмешательство средней тяжести,

Ступень 3: обширное оперативное вмешательство; больные, которые в силу различных причин уже перед операцией дол­жны были получать парентеральное питание (см. выше); при пониженном питании больного перед операцией; при воздержании от пищи более 4 дней; при послеоперационных осложнениях (несостоятельность швов).

Рис. 103.Трехступенчатая программа послеоперационной инфузионной те­рапии взрослых по Dolp, Ahnefeld (минимальная потребность, без компен­сации дополнительных потерь).

При вычислении количества необходимых калорий исходят из того, что при стрессе около 60% введенных аминокислот пополняют баланс и только 40% могут использоваться орга­низмом как источник энергии [Hartig et al., 1975]. В этой ступенчатой программе должна предусматриваться целена­правленная компенсация определенных нарушений, например, в кислотно-щелочном состоянии и балансе калия, а также возмещение дефицитов, например, альбумина, крови, при определенных обстоятельствах посредством питания. Вообще полноценное парентеральное питание можно начинать лишь тогда, когда будут устранены значительные нарушения вод­ного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Для составления плана лечения с учетом приведенных в рис. 103 ориентировочных величин можно использовать в качестве точки опоры данные, приведенные в табл. 59—61. Эффективность трехступенчатой программы в отношении баланса азота представлена на рис. 104.

Рис. 104.Эффективность воздействия трехступенчатой программы на ба­ланс при различных степенях стресса (см. рис. 96).

Относительно состава электролитных инфузионных раство­ров, применяемых в раннем послеоперационном периоде, имеются новейшие исследования Martin с соавт. При дози­ровке 1,5 л/м² оптимальным считают раствор следующего состава (мэкв/л):

Na+		С1—
К+		Ацетат—
Mg+		Малат—
		Н2РО4—	—10

По нашим данным и исследованиям других авторов [Dolp, Ahnefeld, Heller, 1973], уже спустя несколько часов после операции можно начать введение аминокислот и доставку калорий. Правда, в настоящее время рекомендуется в день операции дозу аминокислот ограничивать 20 г, а энергетиче­скую ценность 2000 ккал (-8370 кДж) для взрослых.

Введение калия в послеоперационном периоде.

Инфузионные растворы, содержащие калий, назначаются только тогда, когда происходит очевидная нормализация ди­уреза (40—50 мл/ч). Следует иметь в виду, что консервиро­ванная кровь содержит калий.

Необходимо помнить, что атония желудка и кишечника в послеоперационном периоде, а также психоз могут быть обу­словлены дефицитом калия.

О мероприятиях для возбуждения перистальтики см. 3.4.5.

Сведения о других целенаправленных мероприятиях можно получить в разделе «План лечебных мероприятий» (например, «Кислотно-щелочной баланс»). Одновременно следова­ло бы указать на необходимость введения непрерывного, осо­бенно в угрожающей ситуации, человеческого альбумина, ПРП, препаратов, повышающих свертываемость крови, цель­ной крови и плазмы для коррекции возможного дефицита. Человеческий альбумин способствует повышению коллоидно-осмотического давления и препятствует образованию отеков.

Нужно стремиться к введению жидкостей и питательных, веществ естественным путем, как только это станет возмож­ным!

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ

Причины

Шок, перелом тазовых костей, длинных трубчатых костей, а также повреждения мягких тканей и др.

Клиническая картина

Жировая эмболия не имеет характерных клинических симп­томов. При жировой эмболии сосудов малого круга крово­обращения в клинической картине преобладают кардиореспираторные нарушения: беспокойство, чувство страха, оглу­шенность, колющие боли в грудной клетке, кашель, одышка, асфиксия. Обращают на себя внимание бледность и цианотичность кожи, повышение температуры тела.

Легочные симптомы, как правкло, следуют за мозговыми нарушениями вследствие поражения большого круга крово­обращения, головокружение, рвота, органические мозговые нарушения с длительным легким спазмом мускулатуры, су­дороги, децеребрационная ригидность, параличи глазных мышц, глазодвигательных нервов, гемиплегией. Появляются петехиальные кровоизлияния на коже туловища, а также на конъюнктивах. Нарастает помрачение сознания. Наблюдает­ся кататоническое, делириозное, эпилептиформное или кома­тозное состояние.