Б. выбор дозы инсулина

1.Для большинства детей и подростков сразу после клинического проявления инсулинозависимого сахарного

диабета доза инсулина составляет примерно 1,0 ед/кг/сут. Половину общей суточной дозы вводят в утренние и

дневные часы, вторую половину — вечером.

2.Через несколько лет после клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета потребность в

инсулине у большинства детей и подростков снижается до 0,6—0,8 ед/кг/сут. Если используется режим двух

инъекций в сутки, то две трети общей суточной дозы вводят за 30 мин до завтрака (инъекция инсулина короткого

действия плюс инъекция инсулина средней длительности действия; соотношение доз: 1 ед инсулина короткого

действия на каждые 3—4 ед инсулина средней длительности действия). Оставшуюся треть общей суточной дозы

вводят за 30 мин до ужина (соотношение доз: 1 ед инсулина короткого действия на каждые 1—2 ед инсулина средней

длительности действия).

3.Во время пубертатного ускорения роста потребность в инсулине может увеличиваться до 1,0—1,5 ед/кг/сут; в

последующие годы она снижается.

В. Коррекция схемы инсулинотерапии

1.Если у больного, получающего только инсулин средней длительности действия, наблюдается выраженная

гипергликемия после завтрака и ужина, необходимо добавить инъекции инсулина короткого действия.

2.Если у больного, получающего инсулин короткого действия в сочетании с инсулином средней длительности

действия, наблюдается выраженная гипергликемия после завтрака и ужина, необходимо увеличить дозы инсулина

короткого действия.

3.У некоторых больных при использовании режима многократных сочетанных инъекций (см. гл. 39, п. VI.Б.1)

гипогликемизирующий эффект утренней дозы инсулина средней длительности действия продолжается и после ужина.

В таких случаях две вечерние инъекции инсулина средней длительности действия (перед ужином и перед сном) лучше

заменить одной — перед сном. Это особенно показано больным, у которых между 2:00 и 4:00 (период максимального

эффекта дозы инсулина средней длительности действия, вводимой перед ужином) развивается гипогликемия.

4.Соотношение доз инсулина короткого действия и инсулина средней длительности действия может изменяться

в зависимости от физической активности больного, вида и количества потребляемых углеводов.

IX. Осложнения инсулинотерапии

А. Гипогликемия

1.Гипогликемическая кома — причина смерти 3—4% больных инсулинозависимым сахарным диабетом. В

большинстве случаев гипогликемию можно предвидеть и предотвратить.

2.Особенно велик риск тяжелой гипогликемии (судорог или комы) у детей младшего возраста, поскольку они

неспособны распознать предвестники гипогликемии.

3.Самая частая причина гипогликемии — передозировка инсулина.

4.Гипогликемия может быть вызвана внезапной физической нагрузкой или пропуском приема пищи.

5.Прием алкоголя на фоне инсулинотерапии может вызвать очень длительную и очень тяжелую гипогликемию

(например, в интервале от 2:00 до 6:00). Больных инсулинозависимым сахарным диабетом, особенно подростков и

молодых людей, обязательно надо предупредить об опасности употребления алкоголя и объяснить им, как бороться с

алкогольной гипогликемией.

6.Больные, живущие в тяжелых социальных или семейных условиях, и больные в тяжелой депрессии (особенно

подростки) могут намеренно вводить чрезмерные дозы инсулина с целью самоубийства.

7.По мере прогрессирования инсулинозависимого сахарного диабета нарушается секреция контринсулярных

гормонов. Приступы гипогликемии становятся более тяжелыми и продолжительными. Притупление неврологических

и адренергических симптомов (см. гл. 34, п. V) затрудняет распознавание надвигающейся гипогликемии.

8.У больных инсулинозависимым сахарным диабетом головной мозг адаптируется к постоянной гипергликемии,

и потому неврологические симптомы гипогликемии могут появляться при незначительном, но быстром снижении

уровня глюкозы в крови.

Б. Синдром Сомоджи

1.Это синдром, обусловленный хронической передозировкой инсулина. В любое время суток уровень инсулина в

крови оказывается выше требуемого. Это приводит либо к гипогликемии (которая распознается больным не всегда),

либо к перееданию.

2.Гипогликемия любого происхождения (передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка,

недостаточное питание, прием алкоголя) вызывает рикошетную гипергликемию, которая продолжается 8—24 ч.

Рикошетная гипергликемия, описанная М. Сомоджи в 1939 г., была вызвана передозировкой инсулина и

продолжалась целых 72 ч.

3.Избыток инсулина и гипогликемия стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, которые и вызывают

рикошетную гипергликемию.

4.Выброс контринсулярных гормонов на фоне инсулинотерапии приводит к значительным колебаниям уровня

глюкозы в крови. Этим объясняется нестабильное течение инсулинозависимого сахарного диабета у многих больных.

5.В редких случаях повышение уровня контринсулярных гормонов может быть очень сильным и продолжаться

очень долго. Тогда развиваются кетонурия и даже диабетический кетоацидоз.

6.Таким образом, гипергликемия, особенно по ночам и в утренние часы, может быть вызвана не дефицитом, а

передозировкой инсулина. В таких случаях гипергликемию можно предупредить, снижая дозы инсулина.