Какова клиническая картина постпункционной цефалгии?

Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровож­даться выраженной тошнотой, рвотой, нарушения­ми равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференциро-вать постпункционную цефалгию средней интен­сивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интен­сивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами го­ловной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци-ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную це­фалгию трудно перепутать еще с чем-либо.

В чем состоит лечение постпункционной цефалгии?

Консервативное лечение включает постельный ре­жим, инфузию жидкости, назначение смягчающих каловые массы слабительных во избежание напря­жения мышц живота при дефекации и, возможно, использование бандажа-набрюшника. Также мо­жет быть эффективен кофеин, назначенный внутрь или внутривенно. В отсутствие улучшения в течение 24 ч показа­на более активная тактика. Методом выбора стано­вится эпидуральное пломбирование кровью, кото­рое выполняется иглой Туохи размером 18 G. В эпидуральное пространство того же межпозво­ночного промежутка, где была непреднамеренно пунктирована твердая мозговая оболочка, вводят до 15 мл крови, взятой из вены больного в стериль­ных условиях. После выполнения процедуры больной должен лежать на спине и получать мас­сированную инфузию жидкости. Эффективность эпидуральной) пломбирова­ния кровью достигает 95 %, при повторной проце­дуре — более 99 %.

Как снизить риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Описано много способов выполнения эпидураль­ной анестезии, большинство из них разработано

именно для снижения риска перфорации твердой мозговой оболочки. При использовании методики потери сопротивления важно, чтобы поршень со­вершенно свободно двигался в цилиндре шприца. Важно уметь хорошо различать специфические ощущения от попадания иглы в желтую связку, так как она прилегает непосредственно к эпидураль-ному пространству. Попав в эпидуральное про­странство, нельзя продвигать иглу вперед, крутить или смещать любым другим образом, потому что конец иглы находится рядом с твердой мозговой оболочкой и любое неосторожное движение может привести к перфорации. Надо предупредить боль­ного о необходимости воздержаться от глубокого дыхания, кашля, резких движений.

Избранная литература

Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. Neuroblockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Greene N. M. Physiology of Spinal Anesthesia, 4th ed. Williams & Wilkins, 1993.

Katz J. Atlas of Regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.

Глава 17 Блокада периферических нервов

Джон E. Тецлаф, MD¹

Использование регионарной анестезии при опера­циях на конечностях — не новая идея. В конце XIX в. ампутацию конечностей выполняли после хирурги­ческого обнажения нервного ствола и аппликации кокаина: при ампутации руки — на плечевое сплете­ние, при ампутации ноги — на седалищный и бед­ренный нервы. По мере развития общей анестезии в первой половине XX в. интерес к регионарным ме­тодикам заметно уменьшался. Последующее ее воз­рождение связано с появлением новых эффектив­ных местных анестетиков, усовершенствованием технического обеспечения регионарной блокады и внедрением новых программ подготовки анестезио­логов. Ужасные реалии войны восстановили инте­рес к относительно безопасной и эффективной ре­гионарной анестезии в условиях боевых действий. Внедрение оборудования для комбинированной ин-траоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии, появление новых местных анестетиков, а также ведущиеся разработки препаратов сверх­продолжительного действия — таковы перспективы развития регионарной анестезии в начале XXI в. В настоящей главе рассматриваются подготов­ка больного, вопросы безопасности, оборудование, показания, анатомические ориентиры, методика выполнения и возможные осложнения при наибо­лее распространенных видах блокады перифери­ческих нервов.

Подготовка больного

Выбор методики анестезии зависит от многих факторов, включая ее соответствие характеру операции, предпочтения и навыки хирурга, квали­фикацию анестезиолога, состояние больного и — что чрезвычайно важно — его согласие. Блокаду периферического нерва можно применять как изолированную анестезиологическую методику, в комбинации с общей анестезией, а также для пос­леоперационной аналгезии.

¹ Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, США.